O papel em expansão da TC no manejo do câncer de pulmão

Embora os programas de rastreamento de vários dos cânceres mais comuns já estejam bem estabelecidos – como câncer de mama ou de cólon, por exemplo – o rastreamento do câncer de pulmão nem de perto atinge a mesma proporção de pacientes em risco. Um relatório recente da American Lung Association concluiu que, em 2021, menos de 6% dos americanos elegíveis foram testados para câncer de pulmão [1]. Essa baixa taxa de triagem quase certamente contribui para o fato de que o câncer de pulmão continua teimosamente a ser a principal causa de morte por câncer no mundo. E os números são altos. O câncer de pulmão só perde para o câncer de mama em número de novos casos a cada ano.

Os argumentos contra a eficácia do rastreamento do câncer de pulmão remontam a mais de 30 anos, entre eles a crença de que o alto número de falsos positivos gerados levaria a um diagnóstico excessivo, resultando em ansiedade desnecessária do paciente e procedimentos invasivos; que o rastreamento anual excederia a dose de radiação cumulativa recomendada para o paciente; e que estigmatizaria os fumantes – um dos grupos-alvo de maior risco.

"A primeira coisa que precisamos fazer para melhorar as taxas de rastreamento do câncer de pulmão é incentivar uma maior participação nos programas de rastreamento existentes, por meio de melhor educação e divulgação, aumento das indicações dos médicos, melhor acessibilidade e maior cobertura em termos de reembolso. Por exemplo, em parceria com o Roswell Park Comprehensive Cancer Center, em Buffalo, NY, a Philips e o Roswell Park estão ampliando o acesso à detecção precoce do câncer de pulmão por meio do Project EDDY (Early Detection Driven to You), trazendo o rastreamento móvel de câncer de pulmão de baixa dose de TC para grupos  em risco de populações medicamente carentes e racialmente diversas em áreas rurais e metropolitanas de Nova York", explica o Dr. Ilya Gipp, MD, PhD, Diretor Médico de Oncologia, Diagnóstico de Precisão da Philips

"A segunda coisa é melhorar nossos critérios de elegibilidade, que, atualmente, são amplamente baseados em apenas dois parâmetros simples: idade e histórico de tabagismo. Mas não são apenas aqueles que fumam grande quantidade de maços por ano que correm maior risco de contrair câncer de pulmão. Todos os tipos de profissões, desde bombeiros e pessoas que manipulam amianto a militares e soldadores, estão ou estiveram expostos a carcinógenos causadores de câncer de pulmão. Como médicos, certamente, precisamos oferecer a todos eles o mesmo dever de cuidado", conclui o Dr. Ilya Gipp

Detecção precoce, cure mais rápida

A chave para melhorar as chances de cura de praticamente qualquer forma de câncer começa com a detecção precoce e o tratamento oportuno. A detecção precoce e o tratamento oportuno do câncer de pulmão são viáveis? A resposta é, certamente, sim. Mas, para isso, é necessário reavaliar cada etapa do processo de análise de risco, rastreamento, diagnóstico, tratamento e acompanhamento, adotando uma abordagem integrada de ponta a ponta para que as melhorias em uma parte do ciclo de atendimento não criem gargalos em suas outras partes.

Embora a TC (tomografia computadorizada) de tórax continue sendo a modalidade de imagem padrão para rastreamento, detecção e diagnóstico do câncer de pulmão, o que é necessário para reduzir o número de falsos positivos e estender a participação a outros grupos de risco além dos fumantes são melhores ferramentas de análise de risco. A disponibilidade de ferramentas simples de avaliação de risco para o câncer de cólon, na forma de exames de fezes fáceis de usar, revolucionou a elegibilidade para a colonoscopia, permitindo que os intervencionistas detectem e removam tumores antes mesmo de se tornarem cancerígenos. A boa notícia é que novas biópsias líquidas baseadas em sangue ou secreção podem agora fazer o mesmo para avaliar o risco de câncer de pulmão de um indivíduo e a elegibilidade para o exame de TC, além de ajudar a reduzir o número de falsos positivos, melhorar as taxas de participação e aumentar as taxas de detecção de câncer de pulmão [2]. Testes promissores já estão em processo de aprovação nos EUA.

Nunca desperdice uma imagem

Embora uma TC de baixa dose quase certamente continue sendo a principal ferramenta de rastreamento e diagnóstico para câncer de pulmão, não se deve esquecer que as TCs de tórax são realizadas para uma ampla gama de outras doenças pulmonares comuns, como pneumonia, DPOC e embolia pulmonar; distúrbios cardiovasculares, como doença arterial coronariana, aneurisma da aorta e hipertensão pulmonar; e muitas outras patologias torácicas. Muitos desses exames são capazes de revelar achados incidentais de nódulos pulmonares potencialmente significativos, não apenas em fumantes, mas também em outros grupos de pacientes. Na realidade, no entanto, muitos achados incidentais se perdem e daqueles que são registrados, apenas um em cada quatro é devidamente acompanhado. No entanto, até um quarto dos nódulos pulmonares detectados incidentalmente e acompanhados de forma adequada têm se mostrado malignos [3].

E se os computadores pudessem ajudar a ler cada imagem de TC de tórax ou relatório de radiologia para detectar possíveis nódulos pulmonares, chamando a atenção dos médicos para a necessidade de encaminhar o paciente para investigação e acompanhamento adicionais? Um programa de triagem patrocinado pela Philips para mineiros na Austrália, inicialmente projetado para detectar pulmão negra (pneumoconiose), agora, também analisa ativamente imagens de TC para câncer de pulmão e doença cardiovascular. Com o tempo, pode ser possível treinar inteligência artificial (IA) para detectar câncer de pulmão em estágio inicial por meio de uma simples radiografia de tórax não TC. Em países em desenvolvimento, onde o custo de uma tomografia computadorizada é proibitivo ou inacessível para grande parte da população, isso pode ser um verdadeiro divisor de águas.

Não se trata apenas da imagem, mas dos dados cruciais dentro da imagem

A TC de baixa dose está se tornando muito boa na identificação de nódulos pulmonares com apenas alguns milímetros de tamanho, bem antes que possam causar danos significativos. Se as novas ferramentas de análise de risco forem mais capazes de identificar os pacientes com probabilidade de ter nódulos pulmonares e a existência de um ou mais nódulos em seus pulmões for posteriormente revelada pelo rastreamento, a próxima grande questão é como identificar quais nódulos precisam ser encaminhados para biópsia imediata – o padrão-ouro para determinar a malignidade – e quais podem ser acompanhados com menor prioridade? Sem ferramentas para responder a essas questões, podemos muito bem estar de volta ao cenário falso-positivo. Atualmente, cerca de 50% das biópsias de nódulos pulmonares são negativas.

"Um dos mais recentes desenvolvimentos nesse campo é, sem dúvida, a TC com detector espectral, uma tecnologia que nos permite quantificar o nível de captação do meio de contraste iodado de um nódulo e, portanto, sua probabilidade de malignidade. Embora não seja um indicador definitivo de câncer, pode fornecer informações valiosas para definir se um tumor simplesmente precisa ser observado, caso em que o paciente pode ser inscrito em um programa de acompanhamento de rotina, ou se precisa ser biopsiado imediatamente. Se as informações espectrais forem coletadas sem esforço, por padrão, em cada exame, como é o caso do scanner Spectral CT 7500 da Philips, os radiologistas sempre poderão consultar os dados espectrais multienergéticos em qualquer exame para dar analisar mais de perto", afirma o Dr. Ilya Gipp

Informações multifacetadas – imagens integradas, patologia, genômica e proteômica contendo grandes quantidades de informações de biomarcadores – são fundamentais para tomar as decisões corretas de tratamento para pacientes com câncer de pulmão. Um grupo de pesquisadores nos EUA descobriu até mesmo uma correlação entre a torção (tortuosidade quantitativa dos vasos) da vascularização do tumor revelada por exames de TC de rotina como um indicador da resposta do paciente à imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico (ICI) [4]. As imagens de TC, especialmente aquelas com dados espectrais capturados, também estão nos ajudando a entender melhor a resposta de um tumor de pulmão cancerígeno ao tratamento. Por exemplo, a TC espectral não só nos permite ver a massa total de um tumor, mas também nos permite diferenciar entre volumes necróticos e ativos dentro da massa. Para quimioterapia ou radioterapia, pode fornecer informações oportunas para ajudar a determinar se estamos no caminho certo ou se precisamos encontrar um caminho de tratamento alternativo para deixar o paciente livre do câncer.

Imagens semelhantes às da TC, capturadas pela TC de feixe cônico (CBCT), vêm sendo usadas para orientação em tempo real em sistemas como o Sistema de Terapia Guiada por Imagem da Philips – Azurion – para ajudar a orientar biópsias com agulha e cateter e tornar mais seguros e fáceis os procedimentos minimamente invasivos, como a ablação de tumores pulmonares.

No horizonte

Embora a TC permaneça no centro de cada etapa do caminho do diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão, permitindo que os médicos identifiquem, tratem e acompanhem o número crescente de pacientes que desenvolveram a doença, o objetivo final é identificar o câncer de pulmão no estágio 0 ou talvez no estágio 1A ou 1B, em que pode ser removido cirurgicamente ou erradicado por procedimentos minimamente invasivos relativamente simples.

Ainda não chegamos lá, mas graças a grandes colaborações em curso, como o I-ELCAP (The International Early Lung Cancer Action Program), grandes progressos já estão sendo atingidos. As pesquisas do I-ELCAP já indicaram que o rastreamento anual por TC tem o potencial de diagnosticar 80% dos cânceres de pulmão no estágio 1, com 80% a 90% desses cânceres de pulmão sendo curáveis. Além disso, concluíram que os custos associados ao rastreamento se comparam favoravelmente com os do câncer de mama, colo do útero e cólon [5].

A detecção precoce e o tratamento do câncer de pulmão são, definitivamente, atingíveis. E isso pode não estar muito longe. 

[1] American Lung Association. Relatório State of Lung Cancer 2022. https://www.lung.org/getmedia/647c433b-4cbc-4be6-9312-2fa9a449d489/solc-2022-print-report

[2] International Association for the Study of Lung Cancer. Liquid biopsy for early lung cancer detection and cancer interception https://www.ilcn.org/liquid-biopsy-for-early-lung-cancer-detection-and-cancer-interception/

[3] Tanner NT, Aggarwal J, Gould MK, Kearney P, et al. Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists: A Multicenter Observational Study. Chest. Dez 2015;148(6):1405-1414. Doi: 10.1378/chest.15-0630. PMID: 26087071; PMCID: PMC4665735. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26087071/

[4] Mehdi Alilou et al. ,A tumor vasculature–based imaging biomarker for predicting response and survival in patients with lung cancer treated with checkpoint inhibitors. Sci. Adv.8,eabq4609(2022).DOI:10.1126/sciadv.abq4609 https://www.science.org/doi/10.1126/sciadv.abq4609

[5] https://www.ielcap.org/home/ielcap/