Philips Foundation: Lessons learned on maternal pregnancy screening in low-resource settings

mar 18, 2022

Lições aprendidas com exames pré-natais em cenários de poucos recursos

Tempo de leitura previsto: 5-7 minutos

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um ultrassom antes de 24 semanas de gestação para ajudar a identificar possíveis riscos de gravidez. A estimativa precisa da idade gestacional é essencial para permitir intervenções adequadas durante a gravidez, trabalho de parto e parto. O diagnóstico por ultrassom de rotina também melhora a detecção de anormalidades fetais e detecta múltiplas gestações.

 

Apesar dos benefícios bem conhecidos, o diagnóstico por imagem é insuficientemente disponível em muitas áreas rurais e remotas em locais de poucos recursos. A escassez de médicos treinados em ultrassom é uma das causas. Outra causa é o número de barreiras ao acesso das gestantes, como conscientização, distância dos hospitais e altos custos financeiros.

 

Vários modelos inovadores foram desenvolvidos nos últimos anos para suprir as diversas lacunas no acesso ao ultrassom. A disponibilidade de equipamentos de ultrassom compactos, portáteis e conectados digitalmente permite a introdução de modelos nos quais enfermeiras ou parteiras treinadas estejam envolvidas na ultrassonografia, enquanto recebem suporte remoto de especialistas em hospitais urbanos. Juntamente com especialistas em saúde, ONGs e empreendedores sociais do mundo todo, a Fundação Philips tem sido pioneira em modelos de compartilhamento de tarefas e explorou aspectos como modelos de entrega, encaminhamento e renda, para permitir o acesso ao ultrassom para atendimento pré-natal.

 

A Fundação Philips acredita ser essencial realizar pesquisas conjuntas e compartilhar aprendizados para desenvolver sistemas de saúde básica eficazes. Em abril de 2021, vários especialistas se reuniram para falar sobre o avanço dos cuidados maternos e da triagem por ultrassom de mulheres grávidas em comunidades com poucos recursos, destacando as lições aprendidas e as melhores práticas.

 

Os principais ensinamentos e lições aprendidas com este diálogo e recomendações para avançar foram compartilhados abaixo:

Criar evidências clínicas

 

Juntamente com a renomada Universidade Aga Khan, a Philips Foundation está realizando um estudo científico que demonstra que a inovação digital conectada em toda a cadeia de referência pode aumentar a aceitação precoce dos cuidados pré-natais e melhorar os resultados da gravidez. Liderado pela Prof. Marleen Temmerman, presidente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário Aga Khan e diretor do Centro de Excelência em Saúde da Mulher e da Criança da Universidade Aga Khan, o projeto acontece em 34 unidades de saúde no Quênia.

 

Por meio de treinamento presencial, educação remota e colaboração em vídeo em tempo real, as parteiras conseguem desenvolver as competências e a confiança necessárias para realizar as varreduras obstétricas básicas de rotina. Isso permite que ofereçam um melhor atendimento e identifiquem gestantes de alto risco para lhes prestar atendimento em tempo hábil em um centro de saúde adequado, aumentando bastante suas chances de trazerem uma criança saudável ao mundo.

 

Ao lado das parteiras, os Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) estão envolvidos no projeto para iniciar a conversa sobre família. Os ACS são treinados para usar um aplicativo móvel que lhes permita cadastrar gestantes, realizar uma avaliação inicial de risco e explicar a importância de ir à clínica de atendimento básico para uma ultrassonografia como parte do plano de pré-natal.

 

De acordo com o professor Temmerman, a questão não é se as parteiras podem fazer ultrassons básicos porque elas já têm esse conhecimento por outras situações, incluindo muitos países desenvolvidos. Na verdade, “estamos tentando estudar a viabilidade, acessibilidade e sustentabilidade da implementação do conselho da OMS para fazer pelo menos um ultrassom antes de 24 semanas de gestação em situações da vida real no Quênia”.

Estamos tentando estudar a viabilidade, acessibilidade e sustentabilidade da implementação do conselho da OMS para fazer pelo menos um ultrassom antes de 24 semanas de gestação em situações da vida real no Quênia”.

Prof. Marleen Temmerman

Presidenta do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário Aga Khan

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Embora o estudo em andamento [1] não tenha dimensão para provar diretamente os efeitos sobre a mortalidade materna e infantil, ele medirá o efeito da intervenção em 17 indicadores de resultados de saúde que serão fortemente indicativos de resultados de gravidez saudáveis. Esses indicadores variam desde qualidade da identificação precoce e encaminhamento de gestações de risco, utilização de serviços de cuidados pré-natais, comunicação entre profissionais de saúde, satisfação do paciente e preparação para o parto, até a aceitação do encaminhamento estabelecido por profissionais de saúde e partes interessadas do governo.

 

No entanto, os resultados positivos de saúde são apenas uma parte do quebra-cabeça.

O custo da saúde

 

Além da viabilidade técnica e clínica e dos resultados de saúde, a questão sobre acessibilidade e modelos financeiros sustentáveis em torno da solução proposta de triagem descentralizada de ultrassom por parteiras também é essencial. Por isso, a Philips Foundation e a Universidade Internacional Amref em Nairóbi se uniram para observar barreiras econômicas e incentivos financeiros.

 

No período do projeto, mais de 1250 gestantes foram examinadas em 10 unidades de saúde nos condados de Kajiado e Kisii, no Quênia. O estudo identificou as motivações das mulheres para realizar exames de ultrassom de rotina e a disposição de pagar por ele. Ficou provado que, ao oferecer os serviços de ultrassonografia no nível de atendimento básico como parte do acompanhamento pré-natal, a adesão das mulheres a esses serviços aumentou para 50% nos locais piloto, em comparação aos menos de 10% de antes, quando o serviço era oferecido apenas em um hospital de nível superior. A distância acabou sendo um fator determinante para a aceitação do serviço. Também entraram na lista o nível de escolaridade das mulheres, a qualidade do atendimento ao paciente e a privacidade oferecida.

 

Deve-se notar que o aumento da conscientização das mulheres sobre os benefícios da ultrassonografia levou imediatamente a uma melhor aceitação dos exames obstétricos, indicando que a conscientização em nível comunitário é um fator importante para alcançar o comportamento de procura de cuidados desejado.

 

O estudo revelou uma alta disposição das mulheres em pagar um preço razoável pelo serviço (no estudo foi fixado um preço de US$ 5), principalmente para confirmação da idade gestacional, posição fetal e sexo fetal. Um projeto paralelo com a PharmAccess, organização sem fins lucrativos com foco no financiamento sustentável de centros de saúde de pequeno e médio porte na África, confirmou a disposição de pagar e até mostrou que as mulheres estavam dispostas a usar uma forma digital de poupança.

 

O estudo também explorou um possível modelo de renda para parteiras. Atualmente, apenas 30% das mais de 3.000 enfermeiras-parteiras que se formam anualmente são empregadas formalmente. A estimativa vem da iniciativa Soluções Inovadoras Sustentáveis para Educação e Emprego em Obstetrícia (KISSMEE) da Amref, que treina parteiras desempregadas e subempregadas para aplicar suas habilidades profissionais.

 

Nosso estudo ampliou o modelo KISSMEE examinando se pequenas unidades de negócios de parteiras poderiam investir em equipamentos e treinamento de ultrassom e obter um período de retorno atraente oferecendo exames obstétricos. Concluiu-se que isso ainda não poderia ser feito nos centros estudados, principalmente porque os fluxos de clientes cadastrados ainda não eram altos o suficiente, devido ao fato de o estudo ter sido realizado em meio à pandemia de Covid-19, que teve um efeito claro nas visitas aos centros. No entanto, se o fluxo de clientes pode ser aumentado, o modelo de negócios pode se tornar sustentável. Alternativamente, diferentes modelos de propriedade e renda poderiam ser explorados.

 

Os projetos acima mencionados se concentraram principalmente no Quênia. Para chegar a outras informações, a Fundação Philips também explorou além dessas fronteiras.

Aprendizados operacionais (de Uganda e Paquistão)

 

Ao contrário do Quênia, Uganda já possui uma estrutura legal para as parteiras realizarem exames básicos em clínicas rurais. A Imaging the World, uma organização dedicada a aumentar o acesso à tecnologia moderna de imagens médicas nas áreas mais rurais e com recursos limitados, trabalha em Uganda há 12 anos para desenvolver um modelo totalmente sustentável para oferecer serviços de ultrassom nas áreas rurais.

A conscientização dos pacientes e a demanda por ultrassom aumentaram, com consultas de pré-natal e partos qualificados em clínicas parceiras aumentando mais.”

Kristen DeStigter

Fundadora da Imaging the World

Ao treinar 350 parteiras, a Imaging the World possibilitou a descentralização de mais de 400.000 exames de gravidez. Isso permitiu acumular uma grande experiência: na prova de conceito e na demonstração de resultados favoráveis, entre outros, para garantir a qualidade dos cuidados de longa duração. Essas lições poderiam beneficiar outros países que vislumbram mudanças sistêmicas semelhantes.

 

No modelo, enfermeiras e parteiras são treinadas para realizar e interpretar exames de gravidez. Os resultados mostram que o treinamento e a supervisão adequados de enfermeiras e parteiras, combinados com a tecnologia de teleultrassom, garantem resultados da mais alta qualidade para pacientes em áreas rurais. As imagens são enviadas com segurança por redes celulares para monitoramento seguro, revisão por pares de segurança e referência. A capacitação em níveis mais altos de atendimento garante uma boa gestão dos encaminhamentos. Essa configuração provou permitir um nível sustentado de qualidade diagnóstica e gerenciamento de casos.

 

“Desde então, o modelo transformou a saúde rural em Uganda”, conta Kristen DeStigter, fundadora da Imaging the World. “A conscientização dos pacientes e a demanda por ultrassom aumentaram, com consultas de pré-natal e partos qualificados em clínicas parceiras aumentando mais”.

 

Com o apoio da Fundação Philips, a Imaging the World agora está criando um espaço centralizado de capacitação em ultrassonografia em Kampala. Isso expandirá o volume e a qualidade da capacitação de parteiras e outros profissionais de saúde em Uganda e além.

 

Embora em um contexto muito diferente, outro excelente exemplo de compartilhamento de tarefas é nosso projeto com os docHERs de empresas sociais paquistanesas. No Paquistão, muitas profissionais de saúde altamente qualificadas deixam o trabalho após o casamento, criando uma significativa fuga de conhecimento.

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A DoctHERs explora modelos nos quais esses profissionais de saúde podem continuar a contribuir com suas valiosas habilidades enquanto trabalham em casa. “Por meio de infraestruturas de telessaúde, eles estão conectados a profissionais de saúde da linha de frente de nível inferior no campo para apoiá-los com diagnóstico, pedido de medicamentos, encaminhamento e outras consultas profissionais”, diz a Dr. Aleena Durrani, gerente regional de saúde corporativa e bem-estar na doctHERs. “É um exemplo de distribuição de tarefas entre diferentes níveis de atenção médica, o que leva a um benefício direto para os pacientes.”

 

Em colaboração com a Fundação Philips, a DoctHERS está explorando vários estudos de caso para expandir seu modelo de saúde com ultrassom portátil. Por exemplo, médicas domiciliares estão conectadas a clínicas lideradas por enfermeiras em grandes fábricas, onde os trabalhadores recebem uma variedade de serviços de saúde, incluindo consultas de pré-natal e gravidez.

Mudança no sistema: o que ainda é preciso fazer

 

Projetos como esses no Quênia, Uganda e Paquistão ajudam a coletar dados, experiências e evidências de modelos para criar sistemas de saúde mais bem equipados para ambientes de poucos recursos em todo o mundo. Os dados podem ser usados para ajudar a criar um quadro para políticas e diretrizes governamentais.

 

O Dr. Bashir M. Issak, chefe do Departamento de Saúde da Família do Ministério da Saúde do Quênia, comentou sobre os projetos e o que ele achava que seria necessário para transformar os resultados positivos dos projetos-piloto em adoção em escala. O Dr. Bashir ressaltou a importância de evidências indiscutíveis de estudos científicos sólidos e publicações revisadas por pares.

 

“Isso é ainda mais crucial na detecção de gravidez pré-natal, pois sabe-se que o impacto direto na mortalidade materna é difícil de demonstrar. Portanto, as evidências de indicadores secundários precisam ser sólidas”, contou o Dr. Bashir. “Juntamente com a evidência clínica, a acessibilidade é crucial, especialmente em regiões onde muitas melhorias importantes do sistema competem por poucos recursos”.

 

Esse tema também foi abordado pelo Dr. Matthijs Groot Wassink, chefe de negócios de ultrassom da Philips para acesso a atendimento médico e obstetrícia. Semelhante às descobertas do estudo de negócios com a Amref, Groot afirmou que a implementação em escala é a chave para realizar modelos de negócios sustentáveis com base em baixos custos por exploração e tornar as barreiras de investimento inicial menos relevantes. Ele também comentou sobre como a própria tecnologia pode ajudar a fomentar aspectos da mudança de sistema. Por exemplo, ao incorporar algoritmos de inteligência artificial ao sistema de ultrassom portátil, pode-se garantir um diagnóstico preciso e, portanto, fazer parte da garantia de qualidade em modelos de acesso aos cuidados baseados no compartilhamento de tarefas.

 

Todos os participantes do painel concordaram que permitir que as parteiras realizem esses exames é uma maneira viável e essencial de atender à diretriz da OMS de realizar pelo menos um exame durante a gravidez em locais com poucos recursos. Também concordaram que as soluções de ultrassom portáteis e conectadas podem facilitar a transição, permitindo a colaboração remota entre parteiras e especialistas para apoiar educação, orientação, diagnóstico e garantia de qualidade sustentada. Por meio de seus projetos, a Fundação Philips tem como objetivo contribuir para o desenvolvimento de modelos baseados em evidências que sejam escaláveis em ambientes com recursos restritos e melhorem o acesso a cuidados de saúde de qualidade para todos.

Juntamente com a evidência clínica, a acessibilidade é crucial, especialmente em regiões onde muitas melhorias importantes do sistema competem por poucos recursos”.

Dr. Bashir M. Issak

Chefe do Departamento de Saúde da Família do Ministério da Saúde do Quênia

 

[1] O projeto fez uma análise completa da linha de base e agora está nos primeiros meses de implementação. Os resultados completos da pesquisa devem sair até o final do ano.

[2] O estudo com a Amref International University foi amplamente explorado em uma publicação científica no Open Journal of Clinical Diagnostics.

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Ileana Carrasco

Ileana Carrasco

Gerente de Comunicação Externa e Relações Públicas

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