Centro de exames de imagem ambulatorial tem como objetivo ampliar o uso da ressonância magnética cardíaca

O Dr. Muthupillai explica que o objetivo do centro é concretizar todo o potencial da ressonância magnética, tanto para a ressonância magnética cardíaca quanto para todas as outras aplicações. “Queremos diminuir ao máximo a diferença entre o que é possível e o que está sendo feito rotineiramente”, afirma ele.

Inaugurado em janeiro de 2021, o Live Healthy Imaging (Bellaire, Texas, EUA) agenda estudos clínicos três dias por semana e reserva dois dias para pesquisa. Os estudos cardíacos representam aproximadamente 60% dos casos. Um exame cardíaco completo, incluindo imagens cine, viabilidade e mapeamento em T1 e T2, leva cerca de 35 minutos. Se for adicionada a perfusão, isso aumenta em 6 minutos a duração do protocolo.

“Isso é mais rápido do que no passado, quando esses exames costumavam levar 55 minutos”, destaca o Dr. Cheong. “O Ambition e a varredura acelerada com o Compressed SENSE reduzem o tempo de exame e melhoram significativamente nossas imagens. Isso nos dá a flexibilidade de adaptar nossos exames às necessidades do paciente, seja encurtando a duração dos exames, seja melhorando a relação sinal-ruído (SNR) ou a resolução espacial.”

O Dr. Cheong acrescenta que a eficiência do fluxo de trabalho também contribui para a redução do tempo de exame. “Conseguimos preparar a sala com facilidade, e os pacientes seguem as instruções do AutoVoice. Isso faz uma enorme diferença, considerando as múltiplas retenções de respiração necessárias na RM cardíaca.”

“Fazemos uma aquisição direcionada do coração com um campo de visão pequeno, de cerca de 300 mm. Ao manter nosso campo de visão relativamente constante entre os pacientes, melhoramos o fluxo de trabalho. A outra vantagem importante é que isso dá imediatamente ao médico uma boa noção do volume relativo do espaço ocupado pelo coração dentro do campo de visão.”

Embora um centro ambulatorial de ressonância magnética cardíaca possa ser visto como uma exceção, o Dr. Muthupillai e o Dr. Cheong acreditam que se trata de uma combinação natural, pois um centro ambulatorial tem mais chances de atender pacientes em um estágio mais precoce do processo da doença. Em 2017, 5,7 milhões de pessoas nos EUA sofriam de insuficiência cardíaca, e estima-se que, até 2030, mais de 8 milhões de pessoas terão essa condição — um aumento de 46% na prevalência em pouco mais de uma década [1], o que representará um custo econômico astronômico para o sistema de saúde dos EUA. A equipe prevê que a RM cardíaca não apenas se tornará cada vez mais uma ferramenta primária para o diagnóstico cardíaco, mas que seu uso se expandirá do diagnóstico para a prevenção e a avaliação do tratamento.

O Dr. Cheong observa que, em um ambiente hospitalar, a ecocardiografia provavelmente sempre será a primeira modalidade utilizada para examinar pacientes cardíacos. Ela é portátil, confortável para o paciente e muito familiar aos cardiologistas. “No entanto, em um contexto não emergencial, a RM pode ser a modalidade principal”, afirma ele. “Se um paciente tiver insuficiência cardíaca, eu gostaria de saber a causa; portanto, em vez de fazer um ecocardiograma, eu usaria a RM para avaliar a função cardíaca. Também posso examinar a morfologia para avaliar as artérias coronárias proximais e verificar a viabilidade para ver se há danos prévios. A RM também pode nos ajudar a determinar se o paciente tem cardiomiopatia não isquêmica ou cardiomiopatia isquêmica.”

“As doenças cardíacas se desenvolvem ao longo de décadas antes de se manifestarem como uma doença grave”, acrescenta o Dr. Muthupillai. “Quando eu trabalhava em um centro de atendimento terciário, 90% dos pacientes que examinávamos já estavam muito doentes. Eles já haviam feito ecocardiografia e exames nucleares, e só quando não havia mais opções é que eram encaminhados ao departamento de ressonância magnética.”

“Gostaríamos de ver uma mudança nessa mentalidade reativa de que precisamos esperar a doença se desenvolver antes de fazer qualquer coisa. Em vez disso, queremos diagnosticar os pacientes antes que fiquem gravemente doentes. Para impulsionar essa mudança, é necessário um esforço conjunto para tornar ferramentas clínicas poderosas, como a RM cardíaca, acessíveis à população em geral.”

Ao pensar no potencial da ressonância magnética para ajudar a detectar disfunções antes do surgimento dos sintomas, o Dr. Muthupillai prevê o uso de um exame abreviado, sem contraste, que avalie a função do ventrículo esquerdo, o fluxo sanguíneo e a caracterização do tecido. “Isso pode fornecer muitas informações sobre os tamanhos e volumes das câmaras cardíacas. Em um subgrupo de pacientes com sintomas muito vagos, poderíamos examinar as origens das artérias coronárias proximais”, afirma ele. “A partir da forma do ventrículo esquerdo, podemos determinar se os pacientes apresentam cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, independentemente do habitus corporal. Também podemos quantificar muito bem a regurgitação valvular com a RM.”

A equipe da Live Healthy também está investigando a técnica Fast-SENC, disponível em seu sistema Ambition. “É bastante intrigante considerar o SENC para medir a deformação miocárdica, pois é rápido”, afirma o Dr. Muthupillai.

O Fast-SENC permite medidas de deformação pixel a pixel dentro do músculo cardíaco. Os dados são então processados e analisados com o software MyoStrain, que gera um relatório clínico. O relatório clínico fornece um escore de saúde da função cardíaca. O miocárdio saudável do ventrículo esquerdo é quantificado em um único valor percentual [2]. Com a combinação do Fast-SENC da Philips e do MyoStrain, a disfunção precoce da insuficiência cardíaca pode ser detectada em 48 segmentos do coração [3] em 10 minutos.

A reprodutibilidade da ressonância magnética cardíaca também pode contribuir para a avaliação dos tratamentos, segundo o Dr. Cheong. Ele cita a avaliação da função cardíaca após cirurgia de revascularização (bypass) e a hipertensão como duas áreas em que a ressonância magnética cardíaca pode desempenhar um papel importante. “Se um paciente com hipertensão apresentar hipertrofia concêntrica, a ressonância magnética pode ajudar a detectar se há uma regressão na espessura do miocárdio, o que indicaria um bom controle da pressão arterial”, explica ele.

Ele também observa que, embora a ecocardiografia seja muito eficaz na avaliação da regurgitação mitral, a ressonância magnética também pode ser usada para medir o volume regurgitante e a fração regurgitante.

A amiloidose é uma quarta área que se beneficiaria do acompanhamento por meio da ressonância magnética. “No passado, se um paciente fosse diagnosticado com amiloidose, só podíamos fazer o controle dos sintomas”, explica ele. “Mas novos medicamentos melhoram substancialmente a mortalidade do paciente. E, ao realizar a caracterização do tecido, posso verificar se há melhora como resultado do tratamento.”

A ressonância magnética também tem potencial para ser utilizada durante o tratamento devido ao seu excelente contraste em tecidos moles, por exemplo, para orientar procedimentos de ablação e fechamento de comunicação interatrial. “A ressonância magnética pode ser usada para orientação sem radiação durante o procedimento e nos permite observar os resultados imediatamente”, afirma o Dr. Cheong. “No entanto, são necessárias tecnologias emergentes e mais inovações para que isso seja incorporado à prática clínica e adotado.”

A Live Healthy Imaging também planeja realizar pesquisas com foco na COVID e na inflamação miocárdica. “Um estudo realizado na Alemanha mostrou que, 60 dias após a infecção por COVID, um número significativo de pacientes apresentava inflamação miocárdica. Um dos aspectos interessantes desse estudo foi a constatação de que essa inflamação estava presente mesmo em pacientes que não haviam sido hospitalizados [4]”, segundo o Dr. Muthupillai. “Portanto, estamos nos preparando para um estudo na mesma linha. Acredito que a RM possa desempenhar um papel muito importante, primeiro para ajudar a determinar se há inflamação ativa e, em seguida, para avaliar como os diversos tipos de tratamentos atenuam essa inflamação.” A equipe da Live Healthy Imaging está trabalhando em estreita colaboração com o Dr. Melvyn Ooi, cientista clínico da Philips, para investigar o papel dos métodos avançados de RM cardíaca na melhoria do atendimento ao paciente.

A combinação dos movimentos do coração batendo, da respiração e do fluxo sanguíneo torna os estudos cardíacos uma área exigente da ressonância magnética. A Live Healthy Imaging escolheu um sistema Philips Ingenia Ambition 1.5T porque ele oferece excelente qualidade de imagem, além de flexibilidade, velocidade e tecnologia avançada para superar os artefatos de movimento. “Não creio que exista um sistema de RM melhor. A flexibilidade de um sistema Philips é tão grande em tantos aspectos que nossa decisão foi óbvia”, observa o Dr. Muthupillai. “A Philips oferece um conjunto abrangente de ferramentas para lidar com o movimento, tanto com o VCG para a pulsação cardíaca quanto com navegadores sofisticados e o VitalEye para lidar com o movimento respiratório. A detecção sem contato do paciente pelo VitalEye permite a detecção da respiração sem a necessidade de um cinto respiratório e sem qualquer interação do operador.”

“O Compressed SENSE, que reduz o tempo de exame e a duração das retenções respiratórias, também é muito útil”, afirma Claudio Arena. “Os protocolos de respiração livre e as sequências que exigem retenções respiratórias de apenas alguns segundos nos permitem obter imagens com alta resolução tanto temporal quanto espacial”, acrescenta o Dr. Cheong. “O conforto do paciente, os tempos de exame reduzidos e a alta qualidade de imagem realmente me ajudam a oferecer um bom serviço de RM cardiovascular. Ter todas as ferramentas e recursos de que preciso para a caracterização miocárdica também é uma grande vantagem.”

A operação sem hélio e a facilidade de instalação são outras vantagens do sistema Ambition. Especialmente para quem está construindo uma sala de RM do zero, não precisar instalar um tubo de ventilação economiza nos custos de construção.

De acordo com Claudio, os recursos de áudio e vídeo do Ambient Experience, combinados com o AutoVoice e as orientações para a retenção da respiração no tubo do sistema de RM, ajudam os pacientes a cumprir os requisitos de retenção da respiração. Em conjunto com a detecção de respiração do VitalEye, o AutoVoice opera de acordo com o ciclo respiratório natural do paciente e dispensa os tecnólogos de terem que instruir manualmente os pacientes a prender a respiração.

“Até agora, não cancelamos nenhum exame clínico devido a sintomas de claustrofobia”, acrescenta o Dr. Cheong. “Eles ficam um pouco preocupados ao entrar, mas quando veem o sistema, ouvem a música e veem a tela, simplesmente relaxam. Essa é uma grande vantagem, pois quando os pacientes ficam com medo, a frequência cardíaca aumenta, o que afeta a imagem. Quando um paciente precisa de sedação, pode acabar dormindo, o que prejudica a qualidade. Além disso, se os pacientes receberem sedação, não poderão dirigir de volta para casa, o que é um problema quando os exames são realizados em um centro ambulatorial.”

“O AutoVoice é fantástico! Funciona muito bem para os pacientes e, com as muitas retenções de respiração na RM cardíaca, faz uma enorme diferença para mim, como tecnólogo. Além disso, ele vem combinado com o Ambient Experience, de modo que os pacientes não apenas ouvem as instruções de respiração do AutoVoice, mas também veem uma indicação de por quanto tempo devem prender a respiração e quantas imagens ainda faltam”, diz Claudio. Especialmente na RM cardíaca, a orientação para a retenção da respiração é um grande benefício. Ajuda os pacientes a relaxarem e permanecerem calmos, pois suas mentes ficam distraídas com vídeos e músicas.

“O pacote Ambient faz uma grande diferença na experiência do paciente”, destaca ele. “Os pacientes nos pedem cartões de visita porque querem distribuí-los para todos que conhecem.”

“Antes de começarmos a usar o sistema, eu realmente achava que o pacote Ambient não passava de um produto para agradar aos olhos, mais do que qualquer outra coisa”, diz o Dr. Muthupillai. “Eu não tinha percebido o impacto que ele teria nos pacientes, então isso foi uma surpresa agradável.”

A equipe da Live Healthy Imaging observa que uma maneira de ampliar o uso da RM cardíaca como modalidade primária é promover sua aceitação entre os médicos de atenção primária. “Esperamos começar a orientar os médicos de atenção primária sobre como os exames de imagem por ressonância magnética avançada podem ajudá-los a cuidar melhor de seus pacientes”, afirma o Dr. Muthupillai. “Queremos dar a eles a confiança de que podem diagnosticar doenças cardíacas de forma precoce e precisa, encaminhando os pacientes para a RM cardíaca.” O Dr. Muthupillai destaca que um pós-processamento mais rápido é outro fator que aumentará a utilização da RM cardíaca. A inteligência artificial tem o potencial de reduzir o tempo de pós-processamento, além de simplificar a aquisição de imagens.

A equipe da Live Healthy Imaging prevê que, em cinco anos, a RM cardíaca se tornará uma parte cada vez mais essencial do atendimento ao paciente, desde o diagnóstico precoce até a avaliação do tratamento. “A longo prazo, a meta para o diagnóstico é um exame de RM cardíaca de 15 minutos, realizado com o toque de um único botão”, afirma o Dr. Muthupillai. “Isso poderia tornar a RM cardíaca semelhante a uma ‘mamografia do coração’, embora ela contenha informações funcionais, em vez de apenas informações anatômicas, como na mamografia.”