Cumprindo o Quadruple Aim na Dartmouth-Hitchcock Health

O CLD conversa com Amit P. Amin, Médico, MS, MBA.

A Dartmouth-Hitchcock Health é o maior e único sistema de saúde acadêmico de New Hampshire. Atende cerca de dois milhões de pacientes no norte da Nova Inglaterra. Sou professor associado de medicina na Geisel School of Medicine, na Dartmouth. Minha prática se concentra na intervenção coronariana percutânea (ICP) e ocorre principalmente no hospital principal, o Dartmouth-Hitchcock Medical Center, em Lebanon, New Hampshire, que possui um centro de atendimento coronariano complexo e de alto volume. Minha pesquisa se concentra em formas centradas no paciente de compreender os riscos e melhorar a qualidade e os resultados, ao mesmo tempo em que se reduzem os custos dos cuidados. Vim para a Dartmouth há um ano, porque compartilhávamos uma visão comum: que os caminhos de atendimento aos pacientes devem se concentrar na melhoria da qualidade e ser sustentados pela aplicação rigorosa da pesquisa.

A prática da ICP vem evoluindo e mudando, especialmente nos últimos 10 anos. Estamos enfrentando casos mais complexos, com pacientes que apresentam mais comorbidades, como doença renal crônica. Os pacientes apresentam mais lesões calcificadas e são mais propensos à obesidade, e mesmo diante desses desafios no laboratório de cateterismo, nós, como intervencionistas, buscamos melhorar continuamente os resultados e reduzir os custos. Ao mesmo tempo, o aspecto financeiro da área da saúde está em constante mudança, talvez ainda mais durante a atual pandemia de COVID. A pandemia de COVID-19 afetou os laboratórios de cateterismo em várias frentes. Ela levou a uma redução no volume de procedimentos, e a falta de pessoal é um problema cada vez maior, de modo que as receitas dos hospitais também foram afetadas. Simultaneamente, o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) divulgou uma proposta de regulamentação que reduziria ainda mais o reembolso em quase 4%. Esta proposta incorpora medidas adicionais de contenção de custos baseadas em episódios clínicos, bem como um foco cada vez maior em indicadores de qualidade e atividades de melhoria. Além disso, também são esperadas mudanças no programa Merit-based Incentive Payment System (MIPS). As trajetórias de valor do MIPS (MVPs) estão previstas para 2023, com modelos novos ou propostos para doenças cardíacas, cirurgias articulares e muito mais. Há um foco cada vez maior na melhoria dos resultados e na redução de custos. Está previsto que as MVPs substituam o programa MIPS tradicional até 2027, o que ocorrerá em apenas alguns anos. Assim como todos os hospitais, na Dartmouth também precisamos nos adaptar à redução dos reembolsos e às penalidades por reinternação, bem como às penalidades por baixa satisfação dos pacientes. Nesse contexto, todas as linhas de serviço, mas principalmente o laboratório de cateterismo, devem encontrar maneiras de cumprir o Quadruple Aim. Com isso, quero dizer trabalhar de forma mais eficiente para reduzir custos e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados para os pacientes e a satisfação tanto dos pacientes quanto da equipe. O Quadruple Aim nunca foi tão importante quanto na era atual.

Posso citar alguns exemplos específicos da minha própria prática intervencionista. Vamos começar pelo acesso vascular. Observamos uma mudança significativa para o acesso radial ao longo da última década, mais ou menos. Começamos de forma bastante gradual, mas agora já chegamos a quase dois terços da nossa população que recebe acesso radial. O acesso radial é uma forma comprovada e baseada em evidências de reduzir lesões no local de acesso e complicações vasculares, além de aumentar a eficiência, incluindo a alta no mesmo dia. Minha prática se concentra em formas inovadoras de realizar o acesso radial, não apenas em pacientes simples, mas também em pacientes complexos com múltiplas comorbidades e doença coronariana calcificada. Alguns de nossos trabalhos anteriores demonstraram que o acesso radial traz maiores benefícios para pacientes complexos, pois eles apresentam o maior risco de sangramento e complicações vasculares. Publicamos estudos de implementação com base no trabalho que realizamos no laboratório de cateterismo do Hospital-Barnes Jewish, da Universidade de Washington, onde estabelecemos uma abordagem centrada no paciente para o tratamento no laboratório de cateterismo e observamos melhorias dramáticas nas complicações da ICP, incluindo sangramento, lesão vascular, lesão renal aguda (LRA), readmissão e uso adequado, bem como uma redução nos custos. Com base nesses estudos, publicamos no ano passado uma importante pesquisa sobre a associação do acesso transradial em pacientes de alto risco submetidos à ICP.1 Constatamos que o benefício do acesso transradial observado na população geral — a redução das complicações hemorrágicas, das complicações vasculares e até mesmo da mortalidade — foi ainda mais pronunciado no subgrupo de alto risco. A magnitude do benefício absoluto entre o acesso radial e o femoral foi muito grande. Isso nos fez refletir sobre o impacto potencial da melhoria dos resultados e da redução da utilização de recursos, bem como sobre nossa capacidade de diminuir os custos com saúde, ao nos concentrarmos em uma população de alto risco. Combinado com a alta no mesmo dia, o potencial para alcançar o Quadruple Aim nesses pacientes complexos é ainda maior. O objetivo aqui é, na verdade, melhorar os resultados dos pacientes, ao mesmo tempo em que se reduz o custo da prestação de cuidados e se aumenta a satisfação dos pacientes.

Outro exemplo envolve o uso da fisiologia e da imagem para orientar a intervenção coronariana. No passado, utilizávamos a reserva de fluxo fracionado (FFR) para confirmar a necessidade de tratamento, mas precisávamos recorrer à angiografia para determinar a localização de uma oclusão. Agora, com tecnologias mais recentes, como o índice de razão instantânea livre de onda (iFR) da Philips e a capacidade de realizar o corregistro com o angiograma, podemos confirmar não apenas onde tratar, mas também prever em que medida o tratamento melhorará o fluxo na artéria coronária.2-4 Portanto, não apenas o grau de isquemia é importante, mas a capacidade de localizar a origem da isquemia ao longo da árvore coronária é útil no planejamento do procedimento de ICP. Na minha prática, o corregistro do iFR com a angiografia nos permite utilizar recursos de forma mais eficiente, como o uso de balões mais longos e menos stents, porém mais longos, ao mesmo tempo em que nos concentramos em aliviar a isquemia de maneira mais completa. Se uma estratégia de revascularização guiada pelo iFR impactará a melhoria da qualidade de vida do paciente e o custo está sendo avaliado em estudos em andamento. Outra vantagem é que o iFR não requer o uso de adenosina, o que significa que podemos reduzir o desconforto do paciente e diminuir os custos. Portanto, é uma situação em que todos ganham.

Agora, com tecnologias mais recentes como o iFR e a capacidade de realizar o corregistro com a angiografia, podemos confirmar não apenas onde tratar, mas também prever em que medida o tratamento melhorará o fluxo na artéria coronária.

A lesão renal aguda (LRA) é uma das complicações mais graves da ICP. Nós, como intervencionistas, não percebemos o impacto imediato nos pacientes, talvez porque tendamos a nos concentrar no resultado do procedimento, mas, posteriormente, após a ICP, ela afeta os pacientes e o sistema de saúde de forma significativa. Ela afeta nossos pacientes de alto risco que apresentam inúmeras comorbidades, pois a lesão renal aguda reduz a reserva renal do paciente e está associada a uma progressão mais rápida da aterosclerose, levando a resultados ruins a longo prazo, incluindo piores resultados cardiovasculares, maior risco de diálise e até mesmo maior risco de mortalidade. Ela aumenta os custos não apenas durante a hospitalização, mas as readmissões subsequentes elevam os custos gerais do tratamento. Portanto, a LRA também afeta financeiramente nosso sistema de saúde de maneira significativa. O uso de meio de contraste em pacientes com alto risco de LRA é um importante fator que contribui para o risco de LRA, e um estudo nacional com quase um milhão de pacientes do registro NCDR CathPCI mostrou que o volume médio de meio de contraste não foi reduzido, mesmo entre pacientes com alto risco de LRA.5 Esses resultados precisam de maior destaque. É sabido que o volume de contraste utilizado está diretamente associado ao risco de LRA. Parte do trabalho que realizamos no Hospital Barnes-Jewish envolve o desenvolvimento de uma estratégia personalizada para limitar o volume de contraste, com base nas comorbidades do paciente e em sua taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Os cálculos foram obtidos com base no modelo de risco de LRA do NCDR CathPCI. Conseguimos demonstrar uma redução drástica na incidência de lesão renal aguda com o uso dessas medidas, especialmente em pacientes de alto risco submetidos a ICP. Acredito firmemente que, com uma compreensão mais detalhada do risco de LRA e do impacto do meio de contraste nesse risco, os intervencionistas podem reduzir o volume de meio de contraste e também gerenciar o risco geral do paciente. Para pacientes em risco, outras estratégias poderiam incluir o uso de estatinas em altas doses, acesso radial, meio de contraste não iônico e iso-osmolar, ou o uso de cateteres menores sem orifícios laterais, além de evitar a injeção excessiva de meio de contraste.

O uso de exames de imagem, particularmente a ultrassonografia intravascular (IVUS), é uma ferramenta importante que me ajuda a reduzir o volume de contraste na minha prática. Assim que comecei a compreender o risco de lesão renal aguda, passei a utilizar mais o IVUS para substituir o contraste e para planejar o procedimento. O IVUS também ajuda a medir com precisão o tamanho do vaso, a entender como definir as características da zona de implante e a confirmar se o stent está totalmente expandido e corretamente posicionado. Talvez essa abordagem ajude a evitar o uso de contraste. Quando comecei a exercer a profissão, utilizava em média cerca de 200 ml de contraste por caso. Desde que implementamos uma abordagem centrada no paciente e o uso do IVUS, minha média pessoal de uso de contraste caiu para 130 ml, uma redução de 30% a 40% no uso de contraste, apesar da mesma complexidade da ICP. A tecnologia de software também pode aumentar a eficiência, como o Dynamic Coronary Roadmap da Philips. Ele cria uma visualização dinâmica, com compensação de movimento e em tempo real da artéria coronária. Essa visualização é sobreposta a uma imagem de fluoroscopia ao vivo para me permitir saber a posição do meu fio. Digamos que você tenha obtido uma imagem diagnóstica que está no monitor. Enquanto você tenta inserir o fio na artéria sob fluoroscopia, uma linha vermelha em movimento é sobreposta ao angiograma, permitindo que você guie o fio. Com pouco ou nenhum contraste, o Dynamic Coronary Roadmap permite até mesmo realizar angioplastia com balão e posicionar stents. Essas melhorias em imagem e software permitem que os médicos sejam mais eficientes no uso do contraste e reduzam os riscos para o paciente.

Já mencionei como o Dynamic Coronary Roadmap nos ajuda na cateterização dos vasos e como o IVUS e o iFR nos auxiliam a tomar melhores decisões e orientar o tratamento. Essas ferramentas são especialmente úteis em casos complexos. Um aspecto frequentemente negligenciado nos casos complexos é a dose de Raio-X. Se estivermos realizando um procedimento longo e desafiador, a dose de radiação precisa ser gerenciada com cuidado. Se não fizermos isso, é possível que atinjamos nosso limite, não consigamos concluir o caso e exponhamos pacientes e equipe a radiação excessiva. Isso raramente ocorre com nosso sistema Philips Azurion, mesmo com pacientes obesos. Com o recurso ClarityIQ do Azurion, obtemos baixa dose sem comprometer a qualidade da imagem, e isso não requer intervenção do operador. Simplesmente funciona. A dose de radiação tem um impacto significativo no bem-estar do paciente, bem como no dos médicos e da equipe, já que, dia após dia, nossa equipe do laboratório de cateterismo está exposta à radiação. A complexidade dos nossos pacientes está aumentando, eles estão mais obesos e estamos tendo que realizar procedimentos mais longos e complexos. Com o recurso ClarityIQ, a qualidade da imagem não é comprometida, mas a radiação é reduzida em pelo menos 30% a 40%. Para dar um exemplo, recentemente atendemos um caso de oclusão total crônica (CTO) em um paciente que pesava mais de 300 lb. Enquanto a parte diagnóstica de 15 minutos do cateterismo (realizada com um sistema mais antigo) ultrapassou 4.000 mGy, a ICP para CTO, com duração de 3 horas, apresentou metade da radiação com o Philips ClarityIQ. Essas melhorias tecnológicas e de software têm um impacto tremendo e de longo prazo em nossa eficiência, bem como na exposição a radiação tanto da equipe do laboratório de cateterismo quanto dos pacientes.

Assim que comecei a compreender o risco de lesão renal aguda, passei a utilizar mais o IVUS para substituir o contraste e para planejar o procedimento. O IVUS também ajuda a medir com precisão o tamanho do vaso, a entender como definir as características da zona de implante e a confirmar se o stent está totalmente expandido e corretamente posicionado.

Atualmente, temos dois sistemas e, até meados do ano, haverá mais duas salas equipadas com o Philips Azurion. Ficamos tão impressionados que decidimos converter todo o laboratório de cateterismo para o Philips Azurion, incluindo o laboratório de eletrofisiologia. Assim, todas as nossas seis salas terão um sistema Philips Azurion até o final de 2022.

Quando iniciamos cada caso em nosso sistema Philips Azurion, selecionamos entre cartões de procedimento personalizados que determinam a técnica de Raio-X, os layouts da tela e até mesmo uma lista de vistas e ângulos. Essa padronização nos ajuda a reduzir a variabilidade na prestação de cuidados e melhora a eficiência. Isso também nos ajuda a garantir que nossas salas estejam configuradas corretamente desde o início. Temos mais chances de iniciar e concluir nossos casos no horário previsto se não precisarmos esperar que as salas sejam reorganizadas ou que as configurações sejam alteradas. Isso tem um impacto positivo tanto na satisfação dos pacientes quanto na equipe e aumenta a eficiência.

Uma das coisas realmente convenientes do laboratório Philips Azurion é que a aplicação Philips IntraSight está totalmente integrada, de modo que acessamos tanto o iFR quanto o IVUS pela tela sensível ao toque ao lado da mesa do Azurion. Acessamos o Dynamic Coronary Roadmap pela mesma tela sensível ao toque, por isso é fácil, como operador, usar essas ferramentas sem precisar pedir ajuda à sala de controle ou alternar para outra interface de usuário no meio do procedimento. Além do iFR, do IVUS e do Dynamic Coronary Roadmap, o sistema Azurion também controla outras personalizações por meio de um único monitor com tela sensível ao toque ao lado da mesa. O Azurion é o centro de comando para tudo o que você precisa durante o procedimento, literalmente ao seu alcance. Isso nos poupa tempo e nos permite manter o foco no paciente e no procedimento.

Recentemente, cuidei de uma senhora idosa encantadora, na casa dos oitenta anos, cuja artéria coronária direita havia sido submetida a mais de uma implantação de stents, com várias camadas de stents, incluindo stents de metal nu com hastes grossas e stents farmacológicos de primeira geração. A cada poucos meses, ela voltava com o mesmo problema de reestenose recorrente e era submetida a uma ICP. Cada ICP era cada vez mais complexa e, a cada vez, ela recebia doses maiores de contraste, e sua creatinina continuava subindo. Quando a atendi, sua creatinina estava em 3 mg/dl. Aos 80 anos, isso representa uma TFG muito baixa. Essa paciente não era candidata à cirurgia. Ela morava sozinha e a qualidade de vida era muito importante para ela; ela queria evitar a diálise, mas também livrar-se da angina para poder viver com mais independência. Como lidamos com esses pacientes à beira da diálise? Com o uso do ClarityIQ e do Dynamic Coronary Roadmap, pudemos visualizar os stents e realizar o procedimento sem nenhum contraste. Com a orientação do IVUS, minimizamos o uso de contraste e identificamos a causa das falhas recorrentes dos stents, que eram camadas e mais camadas de stents de tamanho inadequado. Ao utilizar a aterectomia a laser, conseguimos alargar os stents antigos subexpandidos e implantar um stent muito maior. Todo o procedimento de ICP foi realizado de forma eficiente com apenas 4 ml de contraste. A paciente se recuperou sem qualquer lesão renal aguda, sua angina foi resolvida e ela logo recebeu alta. Para mim, esse é um exemplo da vida real do uso de tecnologia e ferramentas de imagem combinadas com a abordagem centrada no paciente para alcançar o Quadruple Aim.

O atendimento centrado no paciente é a única solução duradoura para lidar simultaneamente com a dinâmica atual e complexa, caracterizada pela crescente complexidade dos pacientes e pela redução dos reembolsos. Isso é especialmente verdadeiro na era da pandemia de COVID-19, que agravou ainda mais a pressão causada por essas questões. Nesse contexto, é muito importante seguir esses princípios duradouros para que possamos cumprir o Quadruple Aim do nosso sistema de saúde.

Este artigo é apoiado pela Philips. As opiniões e experiências clínicas apresentadas neste documento são específicas do médico destacado, sendo apenas para fins informativos. Os resultados relatados podem não se aplicar a todos os pacientes. Os resultados individuais podem variar dependendo de uma variedade de atributos específicos do paciente e fatores relacionados. Nenhum conteúdo deste artigo pretende fornecer aconselhamento médico específico ou substituir leis ou regulamentos escritos. O Dr. Amin é consultor remunerado da Philips.