O Poder da Ressonância Nuclear Magnética e da Biópsia por Fusão RM/Ultrassom para Auxílio no Diagnóstico do Câncer de Próstata

Especialmente quando um paciente com carcinoma de próstata clinicamente significativo já realizou múltiplas biópsias transretal (TRUS) negativas, esse procedimento direcionado pode ajudar os urologistas a fazer um diagnóstico seguro rapidamente e permitir que os pacientes iniciem o tratamento o mais rapidamente possível. Isso pode mudar a vida do paciente.

O uso da RM melhorou significativamente as capacidades no diagnóstico do câncer de próstata, segundo o Dr. Steiner. A RM Multiparamétrica da próstata nos permite analisar três parâmetros para construir nosso diagnóstico: intensidade de sinal convencional dos T1 e T2, imagem ponderada por difusão e mapa ADC, bem como imagem dinâmica de fluxo, para definir a maior probabilidade de carcinoma de próstata.”

O sistema da norma PI-RADS¹ é então usado para classificar lesões com base nos achados da ressonância nuclear magnética. Para PI-RADS 1 e 2, o câncer clinicamente significativo é (altamente) improvável. Lesões intermediárias PI-RADS 3 representam uma espécie de "área cinzenta" diagnóstica – essas lesões podem se tornar lesões PI-RADS 4 se demonstrarem um padrão de fluxo tumoral hipervascular ou dependendo do índice de suspeita. Lesões PI-RADS 4 e 5 apresentam alta probabilidade estatística de serem um carcinoma de próstata clinicamente significativo e devem ser submetidas à biópsia. Após a biópsia, os patologistas caracterizam as amostras com escore Gleason ou grupo de grau ISUP.²

Dependendo do escore de Gleason e das terapias anteriores, o carcinoma da próstata apresenta um certo padrão previsível na RM Multiparamétrica, segundo o Dr. Steiner. "Em geral, lesões na zona periférica apresentam sinal ponderado em T2 diminuído e são relativamente focais", diz ele. Na zona de transição, essas lesões são mais difíceis de avaliar em T1 e T2, mas geralmente não são encapsuladas.

"Também analisamos as imagens ponderadas por difusão e o mapa ADC." As neoplasias prostáticas geralmente apresentam restrição de difusão, então são brilhantes em imagens ponderadas por difusão e escuras em um mapa ADC, que é uma das características mais importantes das neoplasias."

“A terceira característica que observamos, sobre o fluxo, é um pouco menos específica, mas pode ser bastante importante para decidir se uma lesão é significativa ou insignificante.” As neoplasias prostáticas frequentemente apresentam um padrão de fluxo hipervascular tumoral, o que significa que há uma rápida entrada de sangue na lesão e, em seguida, uma rápida saída devido a um leito capilar comprometido. Isso pode ser representado em imagens multiparamétricas, permitindo que definamos regiões de interesse e analisemos o fluxo real dentro dessas regiões.”

"Eu analiso essa questão usando o DynaCAD Prostate, que também oferece uma maneira fácil de determinar a pontuação PI-RADS e criar o laudo para o urologista."

Imagens de ressonância nuclear magnética multiparamétrica de uma lesão clássica da zona periférica na próstata.

O Dr. Steiner descreve este caso: "Para lesões na zona periférica da próstata, o DWI (imagem ponderada por difusão) e o mapa ADC são os mais úteis para o diagnóstico." Neste caso, o DWI mostra um sinal muito brilhante, o que indica restrição de difusão. A área arqueada com queda significativa de sinal (seta) no mapa ADC é reconhecida como altamente suspeita para tumor. Na imagem axial ponderada em T2, o contorno da cápsula parece um pouco irregular (seta), o que interpretamos como ruptura capsular, e eu geralmente faço uma medição: Essa lesão apresenta uma ruptura capsular maior que 1,5 cm. Não vejo sinais de linfadenopatia, mas interpreto essa lesão como PI-RADS 5. O padrão de fluxo hipervascular nas imagens inferiores aumenta a confiança diagnóstica.

O Dr. Steiner explica como uma biópsia por ultrassom "às cegas" pode levar a um resultado negativo, mesmo quando há um tumor presente. "Em uma biópsia não guiada por ultrassom, você vê a agulha e os limites da próstata, mas não consegue ver o tumor." Portanto, ao tentar distribuir 12 núcleos o mais uniformemente possível, o tumor ainda pode ser ignorado, especialmente quando está na glândula anterior, na parte baixa do ápice ou em outras regiões geralmente não facilmente biopsiáveis por ultrassom.

É por isso que o Dr. Steiner implementou um caminho em que as imagens de RM também podem ser usadas para guiar a biópsia. Ele utiliza um aparelho de biópsia guiado por fusão de ressonância nuclear magnética/ultrassom, o UroNav, que funde imagens de ressonância nuclear magnética pré-biópsia da próstata com imagens de ultrassom em tempo real durante a biópsia transretal, proporcionando excelente delineação da próstata e das lesões suspeitas, além de visualização clara do trajeto da agulha da biópsia.

“Eu sentia fortemente que urologistas estão acostumados a fazer biópsias à mão livre – seu cérebro e mão estão muito acostumados a manipular a sonda”, diz o Dr. Steiner. O que UroNav oferece é que não muda esse fluxo de trabalho; ele pega as imagens de ressonância nuclear magnética diagnósticas e as lesões localizadas e segmentadas, adiciona funções de rastreamento e navegação para fundir isso com as imagens de ultrassom em tempo real. Dessa forma, as imagens de ressonância nuclear magnética podem ser usadas para direcionar a lesão durante a realização da biópsia. O sensor de navegação UroNav está montado na sonda TRUS*, então para urologistas a manipulação é semelhante à que estavam acostumados.

“Esse processo nos permite realizar biópsias focais de áreas suspeitas com base em categorias PI-RADS que indicam a probabilidade de uma malignidade potencial subjacente”, diz o Dr. Steiner.

Para o Dr. Steiner, o DynaCAD Prostate é essencial como ferramenta diagnóstica para a interpretação da ressonância nuclear magnética multiparamétrica da próstata. "Tenho um layout personalizado com o qual me sinto confortável." Permite que eu vincule todas as imagens e exiba as imagens T1, T2, com peso de difusão e o mapa do ADC em um único monitor. Ele também me mostra os padrões de fluxo em um segundo monitor, permitindo que eu correlacione e leia todas as imagens ao mesmo tempo; basta percorrer a profundidade da imagem", diz o Dr. Steiner. “O DynaCAD também possui um módulo PI-RADS, e eu posso anotar tudo o que eu ditar, criando um relatório para mostrar ao paciente ou ao urologista.”

"A maioria das pessoas interpreta as imagens de ressonância magnética da próstata de forma segmentada, então precisamos de um programa como o DynaCAD que nos permita analisar o padrão de fluxo em um único conjunto de dados."

Se um urologista determinar que uma biópsia é necessária, o Dr. Steiner utiliza a funcionalidade de segmentação prostática DynaCAD Prostate para definir o contorno da próstata e quaisquer lesões suspeitas em 3D. "Esses dados são então enviados para o UroNav, e meu tecnólogo literalmente combina a imagem em tempo real do ultrassom com os dados da ressonância magnética, de modo que a imagem real da ressonância magnética é a imagem ao vivo que estou vendo durante a biópsia", diz o Dr. Steiner.

"Formei uma parceria com um dos grupos locais de urologia e juntos realizamos as dez primeiras biópsias de fusão por ressonância nuclear magnética em nossa sala de cirurgia, o que nos proporcionou experiência e liderança." Ter a capacidade UroNav adicionou 'navegação GPS' ao fluxo de trabalho normal do urologista e pudemos realizar biópsias direcionadas. E eu já possuía o DynaCAD, de onde os dados podiam ser importados diretamente para o UroNav. “Foi uma situação em que todos saíram ganhando”, diz o Dr. Steiner.

"O DynaCAD me permite importar facilmente as imagens para o UroNav para uma eventual biópsia", ele diz. A decisão da biópsia é tomada após interpretar a ressonância nuclear magnética. Então, se eu não usasse o DynaCAD/UroNav, teria que importar os dados para outra modalidade e literalmente precisaria refazer todo o meu trabalho."

Diz o Dr. Steiner: “Em nossos primeiros 13 casos de biópsia de fusão repetida após biópsia TRUS negativa, 11 pacientes apresentaram tecido positivo para carcinoma clinicamente significativo; 92% dos 48 núcleos alvo foram positivos nas lesões PI-RADS 4 e 5.” Todo o procedimento dura de menos de 20 a 30 minutos, e pacientes que já passaram por uma biópsia convencional guiada por ultrassom transretal frequentemente comentam: “como esse procedimento é fácil”.

O Dr. Steiner enfatiza que o poder da ressonância nuclear magnética agora é reconhecido não apenas para exames multiparamétricos que identificam lesões suspeitas, mas também se expande para o direcionamento de biópsias para informar um diagnóstico definitivo.

“Pacientes que têm lesões PI-RADS 4 e 5 na ressonância nuclear magnética têm alto risco de carcinoma clinicamente significativo.” Tais lesões geralmente ocorrem na glândula anterior, na parte inferior do ápice ou próximas a regiões geralmente não facilmente biopsiadas por ultrassom. Esses pacientes agora recebem biópsias de fusão por ressonância magnética/ultrassom, e esse é nosso padrão de prática há um ano", diz o Dr. Steiner. “Na minha opinião, a combinação de ressonância nuclear magnética e biópsia por fusão por ultrassom é extremamente poderosa.” “Faremos cada vez mais dessas biópsias e exames para o futuro.”