Exames em pacientes com implantes do tipo “RM condicional”

Em cinco dos principais países europeus (França, Alemanha, Itália, Espanha e Reino Unido), foram realizados mais de 2,5 milhões de procedimentos de reconstrução articular grande e implantes na coluna vertebral em 2015, um número que deve aumentar para mais de 3 milhões em 2020¹.

Nesses mesmos países, a prevalência desses implantes ortopédicos passivos era de 19% entre pessoas com mais de 65 anos, e prevê-se que aumente para 30,5% em 2020¹. A prevalência de implantes cardíacos ativos também deve aumentar dos atuais 10,4% na população com mais de 65 anos para 11,8% em 2020.

Existe uma necessidade clínica significativa de que pacientes com implantes ortopédicos realizem exames de ressonância magnética. Além da crescente prevalência de implantes médicos em idosos, a probabilidade de uma pessoa comum precisar de um exame de RM nos próximos 10 anos aumenta com a idade, passando de cerca de 47% aos 30 anos para cerca de 69% aos 70 anos¹.

A combinação desses números com os dados sobre a incidência de implantes sugere que, por exemplo, nos EUA, 5,7 milhões de pacientes com mais de 65 anos portadores de implantes ortopédicos ou cardíacos precisarão de um exame de RM nos próximos dez anos. E esse número aumentará rapidamente para cerca de 12,6 milhões de pacientes em 2020, o que representa uma duplicação do número em cinco anos.

Um estudo recente realizado nos EUA com pacientes portadores de implantes de estimulação da medula espinhal (SCS) estimou que cerca de 82–84% dos pacientes com implantes de SCS precisarão de um exame de RM da coluna vertebral dentro de cinco anos após receberem o implante. Outros 59–74% dos pacientes precisarão de um exame de RM não espinhal dentro de dez anos².

Atualmente, são realizados mais de 34 milhões de exames de ressonância magnética por ano nos EUA [3]. Cerca de 3,9% da população atual dos EUA — 12,5 milhões de pessoas, das quais 10,3 milhões têm mais de 65 anos — possui um implante ortopédico ou cardíaco. Devido a questões de segurança, os pacientes que portam algum tipo de implante ou dispositivo médico metálico podem, potencialmente, ter o exame de RM negado. Mas essas preocupações são justificadas?

“Existem apenas alguns implantes para os quais a ressonância magnética é uma contraindicação absoluta, mas podemos examinar pacientes com implantes dos tipos ‘À prova de RM’ ou ‘RM condicional’”, afirma Emanuel Kanal, Médico, Diretor de Serviços de Ressonância Magnética e Professor de Radiologia e Neurorradiologia no University of Pittsburgh Medical Center, nos EUA. Conforme explica o Dr. Kanal, muitos pacientes encaminhados para um exame de RM possuem algum tipo de implante. “Em um centro acadêmico, as chances de um paciente ter um implante são muito maiores do que em um ambiente de clínica particular independente. Eu estimaria que, em nossa instituição, o número de pacientes com implantes esteja entre 10% e 25%.”

De acordo com Greg Brown, tecnólogo em ressonância magnética que estuda no Centre for Advanced Imaging, University of Queensland, na Austrália, uma situação semelhante existe em seu país.

“Pode haver certos dispositivos ou implantes que, em determinados níveis de potência de radiofrequência, possam ser potencialmente perigosos para o exame”, afirma o Dr. Kanal. Tais implantes podem interferir nos campos de RF relacionados à ressonância magnética dentro do corpo, resultando em riscos aumentados para o paciente devido a pontos de aquecimento localizados.

“Um implante do tipo ‘À prova de RM’ não apresenta potencial de interação com o aparelho de ressonância”, diz Greg. “Portanto, trata-se de objetos não condutores e não magnéticos. Mas outros implantes têm a classificação ‘RM condicional’, e esse termo é realmente muito importante.”

Todos os implantes médicos devem ser testados por seus fabricantes quanto à segurança para ressonância magnética e rotulados de acordo com a terminologia padronizada⁴.

Implantes ativos são aqueles que contêm uma fonte de energia elétrica (como marcapassos cardíacos e estimuladores da medula espinhal), enquanto implantes passivos não possuem fonte de energia elétrica (como clipes para aneurismas e próteses articulares).

um item que não apresenta riscos conhecidos decorrentes da exposição a qualquer ambiente de ressonância magnética. Os itens do tipo “À prova de RM” são compostos por materiais eletricamente não condutores, não metálicos e não magnéticos.

um item com segurança comprovada no ambiente de ressonância magnética dentro de condições definidas. No mínimo, devem ser consideradas as condições do campo magnético estático, do campo magnético de gradiente comutado e dos campos de radiofrequência. Condições adicionais, incluindo configurações específicas do item, podem ser exigidas.

um item que apresenta riscos inaceitáveis para o paciente, a equipe médica ou outras pessoas no ambiente de ressonância magnética.

Embora diretrizes abrangentes para o uso seguro da ressonância magnética tenham sido emitidas por órgãos profissionais, como o American College of Radiology (ACR)⁵ e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency⁶, ainda há alguma confusão na prática cotidiana. “Como resultado, pacientes com implantes que precisam de um exame de RM podem nem ser encaminhados ou ter o exame negado; isso depende muito do local”, explica Greg.

“Em alguns locais, os pacientes com implantes têm o exame de RM negado. Mas, como somos um grande hospital, talvez tenhamos apenas alguns pacientes que realmente não podemos examinar, talvez 1% a 2%. Locais que não se sentem tão à vontade com os aspectos de segurança ou que não querem dedicar tempo a isso podem estar recusando mais casos.”

“A falta de conhecimento por parte dos médicos que encaminham os pacientes e até mesmo dos especialistas em radiologia pode ser problemática”, diz o Dr. Kanal. “Muitas vezes as pessoas nos dizem que nem se deram ao trabalho de encaminhar seus pacientes com implantes condicionais para uma ressonância magnética. Em vez disso, elas os encaminharam diretamente para uma tomografia computadorizada, achando que não poderiam ser examinados com segurança na ressonância magnética.”

“Acho que há uma falta de compreensão entre radiologistas e técnicos, sem falar nos médicos solicitantes”, diz o Dr. Kanal. “Mas não acredito que seja responsabilidade dos médicos solicitantes. Acho que é responsabilidade da radiologia educá-los e explicar que podemos realizar uma ressonância magnética em determinado paciente, realizando o exame sob condições específicas.”

“A percepção de que todos os implantes ativos, como marcapassos, não podem ser examinados, também está incorreta”, diz Greg. “Isso pode ainda remeter a orientações antigas, provenientes das práticas iniciais. A British Heart Rhythm Society acaba de divulgar diretrizes para a realização de exames em marcapassos do tipo ‘RM condicional’⁷. E houve uma publicação alemã de 2015 sobre o mesmo tema⁸. Ambas tentam dizer que precisamos refletir mais sobre isso, pois os pacientes vão precisar desses exames. Portanto, regras generalizadas, como a proibição de exames em pacientes com marcapasso, não estão atendendo muito bem aos pacientes.”

“Realizar exames em pacientes com implantes do tipo ‘RM condicional’ traz, inevitavelmente, seus próprios desafios”, explica Paul W. de Bruin, PhD, físico médico do Departamento de Radiologia do Centro Médico da Universidade de Leiden, nos Países Baixos. “Isso envolve duas etapas que consomem tempo. A primeira é descobrir exatamente qual implante o paciente possui. Isso poderia ser melhorado com algum tipo de registro para consultar qual implante está no paciente. A segunda é que, às vezes, pode ser difícil encontrar as informações junto ao fabricante do implante. Por exemplo, quando descobrimos que determinado implante é rotulado como ‘RM condicional’, isso significa que podemos realizar o exame sob certas condições. Então, precisamos descobrir quais são essas condições acessando o web site do fabricante do implante. Mas muitas vezes não é fácil encontrar essas informações. Depois disso, precisamos prestar atenção especial ao levar o paciente ao aparelho de ressonância magnética e ao definir os parâmetros da sequência no aparelho, para permanecer dentro dos limites estabelecidos durante todo o exame.”

Essas sugestões são reforçadas por Greg. “A possibilidade de identificar rapidamente o dispositivo exato em um paciente ajudaria os centros de RM. Um repositório central, acessível pela internet, criado pelos fabricantes com as instruções de uso e as condições de RM disponíveis para todos os seus dispositivos, incluindo aqueles que não são mais comercializados, agilizaria muito o trabalho desses centros.”

“Realizar exames em pacientes com implantes significa estar ciente dos possíveis riscos”, afirma Harald Kugel, PhD, físico especializado em ressonância magnética do Instituto de Radiologia Clínica da Universidade de Münster, em Münster, Alemanha. “Existem limites específicos para parâmetros específicos. Um dos limites mais comuns é a taxa de absorção específica (SAR)⁹. Em geral, isso significa que as sequências de eco de spin e TSE devem ser evitadas, optando-se, em vez disso, pelo eco de gradiente. Esse é apenas um exemplo do que precisa ser feito ou considerado.”

“Temos procedimentos operacionais padrão específicos, que orientam nossa equipe sobre o que fazer com implantes específicos. No caso de implantes comuns, todos em nossa equipe sabem o que fazer. Por exemplo, se um paciente com marcapasso vier para um exame de RM, temos uma rotina específica para verificar de que tipo de marcapasso se trata, para garantir que um cardiologista esteja presente, já que um marcapasso do tipo ‘RM condicional‘ geralmente precisa ser ajustado para o modo compatível com ressonância magnética etc. Portanto, algumas medidas precisam ser tomadas e tudo isso está estabelecido em nosso procedimento.”

“Acho que é necessária muito mais formação para tecnólogos e radiologistas, para que possamos desenvolver um caminho a seguir que seja eficiente e estruturado”, afirma Greg.

“Sabemos que os aparelhos de ressonância magnética precisam atender a certos níveis de segurança e comprovar que estão em conformidade com determinadas diretrizes e limites¹⁰. A acreditação de centros de ressonância magnética nos EUA¹¹ atesta que o local foi projetado adequadamente”, diz o Dr. Kanal. “Mas quem está faltando nisso tudo? Não havia um processo de certificação para comprovar que o diretor médico de ressonância magnética, o radiologista, o tecnólogo ou o físico tivessem um entendimento abrangente das questões de segurança associadas aos ambientes de ressonância magnética ou de como aplicá-las. Por isso, criamos o American Board of MR Safety em 2014, cujo único objetivo é certificar e credenciar diretores médicos de RM e responsáveis pela segurança em RM, que representam os radiologistas/médicos, tecnólogos e físicos encarregados de supervisionar a segurança em ambientes clínicos e de pesquisa de ressonância magnética.”

“Às vezes, os pacientes têm certos implantes e a equipe do local não está suficientemente familiarizada com o que pode ou não ser feito para diminuir o risco de um exame de RM”, diz o Dr. Kanal. “Com base em supostos objetivos de ‘segurança’, eles podem optar por não realizar o exame nesse paciente. Coloquei a palavra ‘segurança’ entre aspas porque não realizar a ressonância magnética em um paciente para o qual foi solicitada uma ressonância magnética diagnóstica traz seus próprios riscos. O paciente pode ficar sem diagnóstico ou pode ter que ser encaminhado para um exame mais invasivo para se chegar a um diagnóstico.”

“Dizer ‘não’ é fácil, mas dizer ‘sim’ requer conhecimento, confiança nesse conhecimento e a disposição de dizer ‘sim’ e de aplicar esse conhecimento.”