Ressonância nuclear magnética no departamento de emergência para decisões rápidas e seguras

Desde 2012, o St. Joseph’s Hospital and Medical Center, em Phoenix, Arizona, EUA, conta com um departamento de emergência dedicado a pacientes neurológicos. Em 2015, o Dr. John Karis, médico do Barrow Neurological Institute em St Joseph's, liderou um projeto para instalar um sistema de ressonância nuclear magnética no departamento de emergência neurológica. Ele ressaltou o valor prognóstico adicional de se ter uma ressonância nuclear magnética de emergência, além da importância de reduzir as doses de radiação, especialmente em pacientes para os quais a tomografia computadorizada não seria o exame mais adequado.

"No passado, as tomografias eram realizadas por causa da disponibilidade e do tempo de resposta rápido", argumenta o Dr. Karis, "mas se uma ressonância magnética pudesse ser tão eficiente quanto a tomografia para os médicos solicitantes, então os médicos provavelmente prefeririam a RNM em vez da CT em alguns dos casos. A redução do número de exames de tomografia computadorizada para pacientes com menos de 40 anos, sem achados agudos relevantes, como AVC agudo, também foi um dos principais motivos para a implementação da ressonância nuclear magnética no departamento de emergência.

"A ressonância nuclear magnética é um teste melhor para identificar anormalidades nos tecidos moles no cérebro. Do ponto de vista administrativo, o fator decisivo foi a dose total de radiação recebida pelos pacientes do departamento de emergência e como isso poderia ser reduzido com a implementação da ressonância nuclear magnética no departamento de emergência."

Para abordar a eficiência, combinada com os recursos de ponta para apoiar um diagnóstico detalhado, optou-se por incluir um sistema de ressonância magnética Philips Ingenia 1.5T com tubo do sistema de RM amplo na nova configuração do departamento de emergência, permitindo examinar praticamente todos os pacientes.

Para minimizar o tempo necessário para realizar os exames, foram desenvolvidos protocolos rápidos de ressonância nuclear magnética (ExamCards), reduzindo o tempo total do exame para menos de 10 minutos em alguns casos. Técnicas como o mDIXON (DIXON modificado) são utilizadas para uma captura consistente de imagens de ressonância nuclear magnética livres de gordura, especialmente em ambientes dinâmicos como em um departamento de emergência.

“Utilizamos bastante o mDIXON TSE em nossos exames de imagem da coluna vertebral no departamento de emergência”, diz a Dra. Karis. "É uma técnica excelente, pois é extremamente confiável em relação a problemas de suscetibilidade comuns nas sequências espectrais tradicionais com saturação de gordura. Esses problemas são praticamente eliminados com a técnica mDIXON. Em nosso departamento de emergência, é muito útil contar com imagens livres de gordura obtidas pela técnica mDIXON.

“Para o exame de rotina da coluna torácica e cervical sem contraste, por exemplo, realizamos uma sequência de mDIXON T2 TSE, que gera duas séries de imagens: as imagens ponderadas em T2 com gordura e água juntas, assim como imagens ponderadas em T2 em sagital, apenas com água. Em seguida, também realizamos um exame axial em eco de gradiente."

Uma variedade de protocolos foi desenvolvida para ajudar a garantir que os médicos solicitantes peçam o exame de ressonância nuclear magnética mais adequado. Os protocolos otimizados de ressonância nuclear magnética também incluem imagens 3D com contraste, permitindo que os neurocirurgiões utilizem com facilidade os dados isotrópicos na sala de cirurgia durante procedimentos de estereotaxia.

Veja o guia de solicitação de ressonância nuclear magnética do departamento de emergência

Após a realização do exame de ressonância nuclear magnética, os laudos preliminares são disponibilizados aos médicos solicitantes com maior rapidez do que antes, que é o que os médicos precisam para tomar decisões clínicas sobre o paciente. O uso de um processo de elaboração de laudos redesenhado resulta em um tempo total de entrega semelhante ao da TC. Outra mudança implementada é que os dados de triagem de segurança de ressonância nuclear magnética são obtidos do sistema de informações hospitalares, economizando aproximadamente 30 minutos.

A transição de um departamento de emergência, antes centrado em tomografia computadorizada, iniciou-se com a conscientização dos médicos sobre as vantagens da ressonância nuclear magnética na emergência, as indicações desse exame e a relevância de exames direcionados em vez de mais amplos e genéricos.

Esperava-se alguma resistência à mudança, pois ela alterava rotinas consolidadas. Portanto planejou-se um tempo adequado para a conscientização de médicos solicitantes, neurorradiologistas e neurocirurgiões, além de residentes e fellows. No entanto, foi necessário menos tempo do que o previsto: todos os envolvidos já estavam familiarizados com a ressonância nuclear magnética e, mais importante, foram facilmente persuadidos a aprender sobre a duração de 10 minutos do exame com ressonância nuclear magnética.

"Destacamos que o tempo da ressonância magnética é semelhante ao da tomografia, o que é muito importante para eles”, diz o Dr. Karis. "Um dos outros pontos a destacar é que o scanner de ressonância nuclear magnética está disponível apenas para os exames direcionados. “Isso exige que os médicos solicitantes tenham clareza sobre a hipótese diagnóstica a ser investigada. É fundamental um compromisso genuíno com a redução do tempo, ou o processo não vai funcionar."

"Neurorradiologistas experientes se adaptaram quase instantaneamente, pois conheciam o valor da ressonância nuclear magnética. Foi por isso que aprenderam rapidamente a utilizar apenas as três ou quatro sequências necessárias para o diagnóstico. Na verdade, um deles me procurou e perguntou: 'por que não fazemos isso com todos nossos pacientes, o tempo todo?'. Obviamente, isso não é viável em nosso centro (por conta de fatores como demanda, disponibilidade e a diversidade de patologias atendidas), mas isso demonstra a confiança na abordagem."

"Uma das decisões mais importantes que um médico de emergência precisa tomar é internar ou dar alta ao paciente. Assim, o médico, respaldado por um exame de ressonância nuclear magnética, consegue tomar essa decisão com maior segurança. Ao migrar para um exame com capacidade diagnóstico muito superior, os médicos obtêm um diagnóstico melhor e mais preciso."

"Na minha experiência, uma ressonância nuclear magnética negativa, por ser tão sensível a alterações, supera em muito o valor de uma tomografia computadorizada negativa. Esse resultado negativo dá maior segurança aos médicos na decisão de alta, o que pode reduzir o número de internações em casos duvidosos e gerar redução de custos para a instituição."

"Há muito mais decisões sendo tomadas para mandar pessoas para casa do que para internar. Quando se trata dessa decisão, acredito que não há exame mais relevante do que uma ressonância nuclear magnética negativa para distúrbios neurológicos."

“O único desafio imprevisto”, diz o Dr. Karis, “foi a tendência de ainda realizar exames não direcionados, especialmente entre profissionais menos experientes e novos residentes de neurologia ou neurocirurgia. Como a qualidade da imagem de ressonância nuclear magnética é excelente, fica mais fácil solicitar vários exames. Então o que levaria apenas 10 minutos acaba demorando muito mais."

Os médicos do departamento de emergência só podem solicitar exames a partir de um conjunto selecionado de protocolos disponíveis (conforme consta na ficha de protocolos), minimizando o tempo necessário para o exame de RM. A ficha contém orientações sobre qual exame solicitar (ou seja, ressonância nuclear magnética vs. TC, com contraste vs. sem contraste), dependendo do caso, e incentiva os médicos a solicitarem exames direcionados.

Mesmo após a consolidação do processo, a capacitação contínua segue indispensável. Os novos residentes de neurologia, por exemplo, recebem orientação sobre o uso da ressonância nuclear magnética no departamento de emergência, a dinâmica de utilização e a importância dos exames direcionados.

"Na minha opinião, a capacitação tem sido crucial para consolidar o exame de ressonância nuclear magnética como um exame do departamento de emergência", afirma o Dr. Karis. "Isso é realmente fundamental. Se você não conseguir estabelecer esse conceito, será impossível alinhar a equipe à mentalidade de que esse é um exame do departamento de emergência."

“Nossos resultados demonstram que a implementação de ressonância nuclear magnética dedicada na emergência é plenamente viável. O tempo de atendimento dos pacientes na RNM foi equivalente ao da TC. Curiosamente, mesmo com a simplificação dos protocolos, essa rapidez e consistência manteve o bom nível de qualidade de imagem, o que otimizou nosso fluxo de trabalho e praticamente eliminou a necessidade de repetir exames ou outros para acompanhamento. Estamos caminhando para obter imagens corretas já na primeira tentativa", diz o Dr. Karis.

“Antes, quando os pacientes realizavam uma tomografia computadorizada no departamento de emergência, era bastante comum que precisassem de uma ressonância nuclear magnética depois. No entanto, nos quatro meses de coleta de dados para este estudo, não houve nenhum relato de paciente submetido à RNM na emergência que tenha precisado retornar para refazer o exame de imagem, possivelmente devido à alta consistência dos protocolos. Pacientes com casos complicados que precisam de tipos de aquisição de especialidade são a razão mais comum para recalls em nossa instituição."

Análise do St. Joseph’s Hospital and Medical Center

A incorporação bem-sucedida da ressonância nuclear magnética no departamento de emergência depende de vários fatores, segundo o Dr. Karis.

"Primeiro, é necessário que o equipamento de ressonância nuclear magnética esteja instalado perto do departamento de emergência, evitando a necessidade de a equipe hospitalar sair do local por muito tempo para levar os pacientes a outros departamentos. Além disso, os exames devem ser simplificados, para que possam ser realizados em cerca de 10 minutos ou menos. Exames direcionados devem ser solicitados para o problema específico em questão, e exames não direcionados devem ser evitados. Mais especificamente, os residentes de neurologia e neurocirurgia que trabalham à noite devem entender que os protocolos são menores, para evitar solicitar exames extras que possam estender o tempo dos exames e atrapalhar o fluxo de trabalho."

O Dr. Karis recomenda considerar uma visão sistêmica antes de implementar a mudança. "É necessário considerar todos os aspectos, desde a triagem de metais e enfermagem até o transporte e a proximidade ao departamento de emergência, para que a transição seja bem-sucedida."

No St. Joseph’s Hospital and Medical Center, o sistema dedicado de ressonância nuclear magnética no departamento de emergência demonstrou oferecer, com eficiência, imagens de alta qualidade que auxiliam os médicos a tomar decisões fundamentadas no diagnóstico e a adotar condutas mais definitivas quanto ao acompanhamento do paciente. A decisão de implementar uma ressonância nuclear magnética dedicada no departamento de emergência resultou em maior agilidade nos cuidados de saúde, mais eficiência no manejo do paciente e reduções substanciais na dose de radiação.

Para o Dr. Karis, os próximos objetivos para o departamento de emergência neurológica incluem a migração dos exames de AVC agudo e AIT da tomografia computadorizada para a ressonância nuclear magnética, oferecendo uma conduta alternativa no manejo desses pacientes. Além disso, a colaboração entre outros departamentos está em andamento, incentivando a realização de exames direcionados com a ressonância nuclear magnética do departamento de emergência. Essas melhorias no fluxo de trabalho e tempos de procedimento mais rápidos podem resultar em reduções adicionais no tempo de aquisição.

Esse paciente deu entrada no departamento de emergência com queixas de fraqueza transitória. A ressonância nuclear magnética pré e pós-contraste realizada no Ingenia 1.5T não mostrou alterações significativas, exceto por um pequeno foco de alteração de difusão na fossa posterior, o que levantou suspeita de AVC agudo. Não foram observados outros achados nas sequências T1W 3D pré e pós-contraste nem nas reconstruções sagital e coronal. Portanto, foi recomendada uma angiografia por ressonância nuclear magnética adicional do crânio/pescoço.

Observa-se artéria vertebral direita hipoplásica com fluxo mínimo na sequência 2D TOF (altamente sensível ao fluxo), com ausência de sinal de fluxo em seu segmento distal na sequência 3D TOF. As imagens axiais da região cervical evidenciam dissecação da artéria vertebral direita, com lúmen residual estreitado e redução do sinal de fluxo.

Paciente com antecedente de ressecção de foco metastático na fossa posterior deu entrada no departamento de emergência com um novo quadro de meningismo e cefaleia. O exame de ressonância nuclear magnética realizado no departamento de emergência é comparado com imagens de uma RNM padrão anterior, de duração mais longa e resolução mais alta. A imagem obtida no departamento de emergência mostra aumento progressivo do tamanho ventricular e um novo sinal anormal nos espaços subaracnoides (setas), indicativo de um processo subjacente que pode ser infeccioso ou hemorrágico. Nesse paciente, verificou-se que o quadro estava relacionado à carcinomatose meníngea.

A imagem axial T2 com eco de gradiente revela a presença de sangue em camadas no trígono do ventrículo lateral direito. A imagem por FLAIR também mostra a sobreposição, bem como o sinal anormal nos espaços subaracnóideos.

O exame cerebral sem contraste do departamento de emergência inclui T1W sagital, DWI axial, FLAIR, T2 TFE, com tempo total de aquisição inferior a 9 minutos no Ingenia 1.5T.

Um paciente com antecedente de ressecção de foco metastático na fossa posterior deu entrada no departamento de emergência com novo quadro de meningismo. Em pacientes com mielopatia, recomenda-se a realização de um exame com contraste da coluna cervical ou torácica, a depender do nível da lesão. Em casos de mielopatia, utiliza-se um exame STIR mais convencional em vez do T2W mDIXON devido ao contraste ligeiramente melhorado dentro da medula espinhal. O mDIXON é empregado para aquisições ponderadas em T1 pós-contraste, permitindo a obtenção de imagens pós-contraste apenas com água e com água e gordura.

Em seguida, são realizadas as sequências axiais T1W e T2W gradiente eco pós-contraste, focadas nas áreas onde o técnico identifica um achado evidente no paciente, para otimizar o tempo do exame. Realizado no Ingenia 1.5T.

Essa paciente com histórico de câncer de mama deu entrada no departamento de emergência com um novo quadro de dor nas costas. Os múltiplos focos ósseos são identificados na sequência T2 mDIXON, apenas água, e na sequência T1 mDIXON pós-contraste. Ingenia 1.5T