Ressonância nuclear magnética e biópsia por fusão de imagens de ressonância nuclear magnética/ultrassom e câncer de próstata

O WellSpan York Hospital, localizado em York, Pensilvânia, EUA, é um hospital de especialidades avançadas. De acordo com o Dr. Steiner, presidente do departamento de imagens, o hospital tem utilizado ressonância nuclear magnética multiparamétrica e biópsias guiadas por fusão de imagens de ressonância nuclear magnética/ultrassom no diagnóstico de câncer de próstata desde meados de 2019. Ele construiu uma base de encaminhamentos na comunidade dos cinco condados ao redor de York e do norte de Maryland.

"Ao contrário de outras técnicas, a ressonância nuclear magnética permite o exame de toda a glândula prostática com alto contraste de tecidos moles. A ressonância nuclear magnética multiparamétrica nos permite identificar lesões suspeitas e atribuir a elas um escore PI-RADS [1]. Para lesões de alto risco, pode ser realizada uma biópsia, guiada por imagens de ressonância nuclear magnética fundidas com imagens de ultrassom em tempo real. Isso permite direcionar as lesões que foram identificadas anteriormente."

O Dr. Steiner explica que as técnicas de imagem para a próstata e de diagnóstico do câncer de próstata não mudaram substancialmente nos últimos 30 anos, apesar das limitações conhecidas. O teste de PSA sozinho geralmente é insuficiente e as técnicas atuais de biópsia TRUS frequentemente deixam de lado entre 40 e 50% da glândula [2]. “O teste PSA é impreciso e apresenta um número significativo de falsos positivos, assim como falsos negativos", afirma ele. "No entanto, é o primeiro caminho aceito de entrada para a maioria dos pacientes que acabam sendo diagnosticados com carcinoma de próstata."

O uso da ressonância nuclear magnética melhorou significativamente as capacidades no diagnóstico do câncer de próstata, segundo o Dr. Steiner. "A ressonância nuclear magnética multiparamétrica da próstata nos permite analisar três parâmetros para construir nosso diagnóstico: intensidade de sinal convencional dos T1 e T2, imagem ponderada por difusão e mapa ADC, bem como imagem dinâmica de fluxo, para definir a maior probabilidade de carcinoma de próstata.”

O sistema da norma PI-RADS é então usado para classificar lesões com base nos achados da ressonância nuclear magnética. Para PI-RADS 1 e 2, o câncer clinicamente significativo é (altamente) improvável. Lesões intermediárias PI-RADS 3 representam uma espécie de "área cinzenta" diagnóstica. Essas lesões podem se tornar lesões PI-RADS 4 se apresentarem uma restrição de fusão e um padrão de fluxo tumoral hipervascular, ou dependendo do índice de suspeita. Lesões PI-RADS 4 e 5 apresentam alta probabilidade estatística de serem um carcinoma de próstata clinicamente significativo e devem ser submetidas a estudo de biópsia. Após a biópsia, os patologistas caracterizam as amostras com escore Gleason ou grupo de grau ISUP [3].

"Para lesões na zona periférica da próstata, o DWI (imagem ponderada por difusão) e o mapa ADC são os mais úteis para nosso diagnóstico", diz o Dr. Steiner. "Nesse caso, o DWI mostra um sinal muito brilhante, o que indica restrição de difusão. A área arqueada com queda significativa de sinal (seta) no mapa ADC é reconhecida como altamente suspeita para tumor. Na imagem axial ponderada em T2, o contorno da cápsula parece um pouco irregular (seta), o que interpretamos como ruptura capsular, e eu geralmente faço uma medição: Essa lesão apresenta uma ruptura capsular maior que 1,5 cm. Não vejo sinais de linfadenopatia, mas interpreto essa lesão como PI-RADS 5. O padrão de fluxo hipervascular nas imagens inferiores aumenta a confiança diagnóstica."

Dependendo do escore de Gleason e das terapias anteriores, o carcinoma da próstata apresenta um certo padrão previsível na ressonância nuclear magnética multiparamétrica, segundo o Dr. Steiner. "Em geral, lesões na zona periférica apresentam sinal ponderado em T2 diminuído e são relativamente focais", diz ele. "Na zona de transição, essas lesões são mais difíceis de avaliar em T1 e T2, mas geralmente não são encapsuladas."

"Analisamos especialmente as imagens ponderadas por difusão e o mapa ADC." As neoplasias prostáticas geralmente apresentam restrição de difusão, então são brilhantes em imagens ponderadas por difusão e escuras em um mapa ADC, que é uma das características mais importantes das neoplasias."

“A terceira característica que observamos sobre o fluxo é um pouco menos específica, mas pode ser bastante importante para decidir se uma lesão é significativa ou insignificante.” As neoplasias prostáticas frequentemente apresentam um padrão de fluxo hipervascular tumoral, o que significa que há uma rápida entrada de sangue na lesão e, em seguida, uma rápida saída devido a um leito capilar comprometido. Isso pode ser representado em imagens multiparamétricas, permitindo que definamos regiões de interesse e analisemos o fluxo real dentro dessas regiões.”

"Eu analiso essa questão usando o DynaCAD Prostate, que também oferece uma maneira fácil de determinar o escore PI-RADS e criar o laudo para o urologista."

O Dr. Steiner explica como uma biópsia por ultrassom "às cegas" pode levar a um resultado negativo, mesmo quando há um tumor presente. "Em uma biópsia não guiada por ultrassom, você vê a agulha e os limites da próstata, mas não consegue ver o tumor. Portanto, ao tentar distribuir 12 núcleos o mais uniformemente possível, o tumor ainda pode ser ignorado, especialmente quando está na glândula anterior, na parte baixa do ápice ou em outras regiões geralmente não facilmente biopsiáveis por ultrassom.

É por isso que o Dr. Steiner implementou um caminho em que as imagens de ressonância nuclear magnética também podem ser usadas para orientar a biópsia. Ele utiliza um sistema de biópsia guiado por fusão de imagens de ressonância nuclear magnética/ultrassom, o UroNav, que funde imagens de ressonância nuclear magnética pré-biópsia da próstata com imagens de ultrassom em tempo real durante a biópsia transretal, proporcionando excelente delineação da próstata e das lesões suspeitas, além de visualização clara do trajeto da agulha da biópsia.

“Eu sentia fortemente que urologistas estão acostumados a fazer biópsias à mão livre, estando seu cérebro e mãos muito acostumados a manipular a sonda", diz o Dr. Steiner. O que UroNav oferece é que não muda esse fluxo de trabalho; ele pega as imagens de ressonância nuclear magnética diagnóstica e as lesões localizadas e segmentadas, adicionando funções de rastreamento e navegação para fundir isso com as imagens de ultrassom em tempo real. Dessa forma, as imagens de ressonância nuclear magnética podem ser usadas para direcionar a lesão durante a realização da biópsia. O sensor de navegação UroNav está montado na sonda TRUS*, então para urologistas a manipulação é semelhante à que estavam acostumados.

“Esse processo nos permite realizar biópsias focais de áreas suspeitas com base em categorias PI-RADS que indicam a probabilidade de uma malignidade potencial subjacente”, diz o Dr. Steiner. "Como resultado da alta confiança adquirida por esse caminho, limitei minhas biópsias a menos de dez. Quando eu estiver mais confortável com o processo, meu objetivo é seis ou menos", ele diz.

Para o Dr. Steiner, DynaCAD é essencial como ferramenta diagnóstica para a interpretação da ressonância nuclear magnética prostática multiparamétrica. “Tenho um layout personalizado com o qual me sinto confortável, que me permite vincular todas as imagens e exibe as imagens T1, T2, imagens ponderadas por difusão e o mapa de ADC em um único monitor. Ele também me mostra os padrões de fluxo em um segundo monitor, permitindo que eu correlacione e leia todas as imagens ao mesmo tempo; basta percorrer a profundidade da imagem", diz o Dr. Steiner. “O DynaCAD também possui um módulo PI-RADS, e eu posso anotar tudo o que eu ditar, criando um relatório para mostrar ao paciente ou ao urologista.”

“Geramos mais de 4.500 imagens por caso. Não utilizar um processo automatizado tornaria a interpretação bastante difícil. A maioria das pessoas interpreta as imagens de ressonância magnética da próstata de forma segmentada, então precisamos de um programa como o DynaCAD que nos permita analisar o padrão de fluxo em um único conjunto de dados."

Se um urologista determinar que uma biópsia é necessária, o Dr. Steiner utiliza a funcionalidade de segmentação prostática DynaCAD Prostate para definir o contorno da próstata e quaisquer lesões suspeitas em 3D. "Esses dados são então enviados para o UroNav, e meu tecnólogo literalmente combina a imagem em tempo real do ultrassom com os dados da ressonância magnética, de modo que a imagem real da ressonância magnética é a imagem ao vivo que estou vendo durante a biópsia", diz o Dr. Steiner. “Usando o UroNav, posso conseguir uma pequena lesão que requer biópsia. Realizar isso é bem parecido com biópsia transretal guiada por ultrassom convencional, sendo bastante rápido e, para mim, melhor do que outros métodos. Biópsias demoram aproximadamente de 20 a 30 minutos”

Três anos atrás, o Dr. Steiner descobriu que os urologistas ainda não estavam convencidos do valor da ressonância magnética, e fez disso sua missão. Ele passou a realizar a ressonância nuclear magnética da próstata em 3.0T e introduziu a versão mais recente do software tanto para a ressonância nuclear magnética quanto para o DynaCAD.

"A mudança geralmente vem devagar, e só com resultados positivos podemos implementar as mudanças", diz ele. “Inicialmente, dei palestras para urologistas regionais e oncologistas radioterápicos e pedi que me enviassem alguns pacientes desafiadores que tinham biópsias negativas anteriores, mas com alta suspeita clínica de carcinoma de próstata. Invariavelmente, os achados da ressonância nuclear magnética e a biópsia por fusão permitiram a confirmação diagnóstica imediata de adenocarcinoma prostático nesse grupo selecionado de pacientes. Foi assim que construímos confiança. O que aconteceu foi que os urologistas então nos pediram para realizar biópsias por fusão em muitos de seus pacientes."

"Formei uma parceria com um dos grupos locais de urologia e juntos realizamos as dez primeiras biópsias por fusão de imagens de ressonância nuclear magnética em nossa sala de cirurgia, o que nos proporcionou experiência e liderança." Ter a capacidade UroNav adicionou 'navegação GPS' ao fluxo de trabalho normal do urologista e pudemos realizar biópsias direcionadas. E eu já possuía o DynaCAD, de onde os dados podiam ser importados diretamente para o UroNav. “Foi uma situação em que todos saíram ganhando.”

O Dr. Steiner destaca que é absolutamente vantajoso ter todas as capacidades (Elition, DynaCAD, UroNav) do mesmo fornecedor, em vez de ter componentes separados de fornecedores diferentes. "O DynaCAD me permite importar facilmente as imagens para o UroNav para uma eventual biópsia", ele diz. A decisão da biópsia é tomada após interpretar a ressonância nuclear magnética. Então, se eu não usasse o DynaCAD/UroNav, teria que importar os dados para outra modalidade e literalmente precisaria refazer todo meu trabalho. Foi exatamente isso que fizemos em minha prática anterior. Ninguém gostava de fazer isso por causa do tempo perdido e há reembolso apenas para uma interpretação."

Segundo o Dr. Steiner, a adoção das biópsias de fusão por ressonância nuclear magnética ocorreu após vários diagnósticos positivos de câncer de próstata usando sua nova abordagem. "Em nossos primeiros 13 casos de biópsia por fusão repetida após biópsia TRUS negativa, 11 pacientes apresentaram tecido positivo para carcinoma clinicamente significativo. Além disso, 92% dos 48 núcleos alvo foram positivos nas lesões PI-RADS 4 e 5. Todo o procedimento dura de menos de 20 a 30 minutos, e pacientes que já passaram por uma biópsia convencional da próstata guiada por ultrassom transretal frequentemente comentam que acham esse procedimento fácil."

"Como os urologistas costumavam encaminhar pacientes para um radiologista intervencionista, estabelecemos uma base sólida de encaminhamento, já que o York Hospital era um Centro Médico Regional", diz o Dr. Steiner. "Ainda trabalho muito de perto com meus colegas urologistas iniciais e faço toda a interpretação e segmentação deles, tornando assim um ambiente mutuamente benéfico e não competitivo."

De acordo com o Dr. Steiner, a ressonância nuclear magnética e a biópsia guiada por fusão agora têm valor comprovado. "Acredito que utilizar essas biópsias por fusão como forma de resolução de problemas e para pacientes específicos tem sido incrível para nossa comunidade. Pacientes com carcinoma de próstata clinicamente significativo que tiveram múltiplas biópsias negativas recebem diagnóstico imediato, iniciam tratamento e podem ser potencialmente curados se tiverem doença confinada. Esse fato, por si só, salva vidas e reduz custos com saúde."

No aspecto financeiro, o Dr. Steiner explica: “Na região centro-sul da Pensilvânia, fomos reembolsados por todo o procedimento: a ressonância nuclear magnética diagnóstica, a taxa de segmentação secundária antes da biópsia por fusão, o componente técnico e profissional de biópsia, bem como o reembolso pela anestesia e pelo tempo de uso da sala de cirurgia."

Inicialmente, o hospital optou pelo aluguel dos equipamentos, o que permitiu atingir rapidamente o ponto de equilíbrio em relação aos custos, segundo o Dr. Steiner. "O contrato de locação é muito benéfico porque nos permitiu começar com esse procedimento que envolve tanto a radiologia quanto a urologia. Começamos a agrupar os casos, porque estamos alugando os equipamentos por dia. Reservei um horário na sala de cirurgia até duas vezes por semana e os urologistas também têm o mesmo tempo de sala de cirurgia. Então quando conseguimos realizar três a quatro biópsias por dia, atingimos rapidamente o ponto de equilíbrio."

Atualmente, o Dr. Steiner realiza todos os exames de ressonância nuclear magnética da próstata no dispositivo Ingenia Elition 3.0T. "Antes, nossos exames duravam mais de 45 minutos por paciente. No entanto, com o Elition e o Compressed SENSE, agora reduzimos nosso tempo de aquisição para aproximadamente 25 a 28 minutos, com mais conforto para o paciente", diz o Dr. Steiner. “Também obtivemos resolução significativamente superior e parâmetros mais consistentes para interpretação. O VitalEye, o VitalScreen e outras funcionalidades de fluxo de trabalho contribuem significativamente para a experiência do paciente, assim como para o fluxo de clientes."

“Uma das grandes barreiras de entrada para a imagem da próstata tem sido que os homens não gostam do desconforto de uma bobina retal. Bem, posso dizer com certeza agora: não precisamos de uma bobina retal com nosso sistema Elition 3.0T e gradientes de alta qualidade, que proporcionam imagens de excelente qualidade", diz o Dr. Steiner. “Além disso, a experiência imersiva virtual é excelente. Um conforto sem precedentes e uma menor quantidade de ruído agora são possíveis."

“Muitos pacientes já fizeram ressonâncias nucleares magnéticas antes e não gostaram, porque é barulhento, desconfortável, entediante e o pórtico é apertado. E invariavelmente, depois de passar por nosso Elition, a maioria deles diz: 'Nossa, não foi tão ruim quanto eu pensei que seria'. Eu diria que os pacientes têm uma surpresa agradável ao perceber que o exame foi mais rápido do que antes. A experiência imersiva é prazerosa para eles, e o tubo do sistema de RM parece mais aberto do que se lembram. O sistema Elition é definitivamente um avanço em termos de conforto do paciente e, francamente, também em imagem."

Quando perguntado se recomendaria 3.0T para imagem da próstata, o Dr. Steiner responde: "Sem dúvida! Quando vejo nossos exames de antes feitos com um 1.5T, a qualidade, a visibilidade das lesões e minha confiança diagnóstica melhoraram indiscutivelmente com o Elition 3.0T. Analisamos todos os principais fornecedores e selecionamos a Philips, porque acho que a Philips se destaca em tecnologia, além de possibilitar o uso de ExamCards e o treinamento multidisciplinar de nossos tecnólogos.

Para concluir, o Dr. Steiner enfatiza que o poder da ressonância nuclear magnética agora é reconhecido não apenas para exames multiparamétricos destinados à identificação de lesões suspeitas, mas também se estende para guiar biópsias e permitir um diagnóstico definitivo.

"Pacientes que têm lesões PI-RADS 4 e 5 na ressonância nuclear magnética têm um alto risco de carcinoma clinicamente significativo." Essas lesões geralmente ocorrem na glândula anterior, na parte inferior do ápice ou próximas a regiões geralmente não facilmente biopsiadas por ultrassom. Esses pacientes agora recebem biópsias por fusão de imagens de ressonância magnética/ultrassom, e esse é nosso padrão de prática há um ano", diz o Dr. Steiner. "Na minha opinião, a combinação de ressonância nuclear magnética e biópsia por fusão por ultrassom é extremamente poderosa. Faremos cada vez mais dessas biópsias e exames para o futuro.