A ressonância magnética melhora a qualidade do tratamento e a experiência do paciente na radioterapia

Grégory foi contratado para criar todo o departamento de radioterapia do zero: planejou o espaço físico, formou a equipe de radioterapia e equipou o departamento com toda a tecnologia necessária.

“Com toda a tecnologia de ponta e as técnicas de tratamento ao lado do acelerador linear, podemos direcionar a dose de radiação com muita precisão”, diz Grégory. “Mas, em muitos casos, a delimitação da área-alvo é a maior incerteza no processo de tratamento. Para aumentar nossa confiança nas etapas de delimitação, era óbvio que precisávamos de um simulador de ressonância magnética.

“A administração e os médicos do La Tour reconheceram que a ressonância magnética é imprescindível para a radioterapia moderna”, diz ele. “Por isso, concordaram em adquirir um aparelho de ressonância magnética — um Ingenia MR-RT — que seria compartilhado entre a radiologia e a radioterapia.” O departamento de radioterapia agora oferece simulação por ressonância magnética a todos os pacientes elegíveis, e as regiões anatômicas incluem câncer de cérebro, próstata, reto, câncer anal, câncer de cabeça e pescoço e cânceres ginecológicos.

“O bem-estar dos pacientes é um tema central em nosso departamento”, diz Grégory. “Um departamento de radioterapia pode ser um ambiente sombrio na ausência de luz natural. Para nós, isso era um requisito imprescindível para criar uma atmosfera acolhedora e tranquilizante. Em parceria com a Philips, elaboramos um plano para levar luz às diferentes salas de exames de imagem e às áreas de espera. Assim, contamos com o Ambient Experience nos simuladores de RM e TC, bem como no PET-TC. Os pacientes apreciam muito isso, pois reduz o estresse e a ansiedade.

O departamento de radioterapia do Hôpital de La Tour em Meyrin, Suíça, tem acesso aos seguintes sistemas:

O aparelho de ressonância magnética está localizado na ala de radiologia adjacente e o departamento de radioterapia recebe dois horários dedicados por semana, totalizando três horas para pacientes elegíveis para simulação de ressonância magnética.

“Essa é uma situação ideal para nós”, diz Grégory. “Com nosso volume de pacientes de cerca de 300 por ano, ter nosso próprio aparelho de ressonância magnética não era viável. Esse modelo de uso compartilhado tornou a ressonância magnética economicamente viável para nós.”

A colaboração entre os dois departamentos tem sido vital. “Médicos de ambos os departamentos entendem a necessidade de imagens de alta qualidade para planejamento e diagnóstico de RT, e trabalham juntos para tornar isso realidade”, diz Grégory.

O Hôpital de La Tour gerencia um serviço eficiente de radioterapia com uma equipe limitada em funções-chave: 4,7 ETI de técnicos em radioterapia (RTTs), 1,8 ETI de físicos, 2 oncologistas radioterapeutas e 2 ETI de pessoal administrativo. A equipe aceitou com entusiasmo o desafio de implementar a ressonância magnética. O primeiro passo foi obter informações de outras instituições com mais experiência.

Portanto, Grégory e Thomas Breuneval, Médico, oncologista radioterapeuta do Hôpital de La Tour, participaram de um curso entre colegas organizado pela Philips no Centro Médico Universitário de Utrecht (UMC Utrecht), nos Países Baixos, para adquirir conhecimentos especializados sobre a implantação da ressonância magnética.

“Especialmente por ser um centro pequeno, é essencial aprender com os outros”, lembra o Dr. Breuneval. “O UMC Utrecht compartilhou conosco algumas ferramentas técnicas valiosas e suas melhores práticas clínicas, o que ajudou a acelerar a implementação no La Tour. Além disso, a vasta experiência do UMC Utrecht em ressonância magnética nos ajudou a compreender melhor como utilizar as imagens, bem como quais sequências empregar e como elas influenciam a delimitação do alvo.”

“Integrar a ressonância magnética ao fluxo de trabalho de radioterapia para nossos pacientes com câncer de cabeça e pescoço foi um passo lógico para o novo departamento de radioterapia do La Tour”, diz Grégory.

“Temos aqui um excelente programa de câncer de cabeça e pescoço, que atrai muitos encaminhamentos de pacientes da grande região de Genebra”, diz ele. “Nossos oncologistas radioterapeutas decidiram introduzir a simulação por ressonância magnética para casos de cabeça e pescoço, para fornecer imagens muito mais definitivas de tecidos moles do que as que a tomografia computadorizada pode oferecer.”

Embora a TC defina claramente osso e cartilagem, a visualização limitada dos tecidos moles dessa modalidade faz com que as estruturas da cabeça e do pescoço frequentemente pareçam quase indistinguíveis umas das outras. O corregistro de um conjunto de dados de ressonância magnética como fonte secundária de informação para a delimitação de alvos e órgãos em risco (OARs) da cabeça e pescoço é vital, segundo o Dr. Breuneval, do La Tour.

“A ressonância magnética contribui significativamente para visualizar lesões de cabeça e pescoço em comparação à TC e permite diferenciar melhor tecidos normais de anormais”, explica. “As margens do tumor e a extensão linfonodal extracapsular — bem como os OARs, como as glândulas parótidas, os músculos faríngeos e o plexo braquial — são melhor visualizadas. O benefício resultante é que as margens do tumor podem ser reduzidas e os OARs melhor preservados.”

O paciente foi diagnosticado com um carcinoma epidermoide na base da amígdala esquerda, com invasão da cavidade amigdalina e do sulco amigdaloglosso. Foi prescrita radioquimioterapia com objetivo curativo, com uma dose de 70 Gy para o tumor, 66 Gy nos linfonodos suspeitos e 56 Gy nas áreas de drenagem eletivas — em 33 frações.

contorno do alvo com base em ressonância magnética em imagens TSE 3D ponderadas em T2 nos planos transversal, sagital e coronal.

Quando o planejamento de radioterapia exclusivamente por ressonância magnética é realizado, não é necessária a simulação por tomografia computadorizada do paciente. Desde o início, não havia dúvidas de que o Hôpital de La Tour ofereceria planejamento de radioterapia exclusivo por ressonância magnética para seus pacientes com câncer pélvico.

“Como instituição privada, buscamos oferecer tanto o melhor tratamento quanto a melhor experiência ao paciente”, diz Grégory. “A radioterapia baseada exclusivamente na ressonância magnética faz muito sentido nesse aspecto. Os médicos que encaminham os pacientes também compreendem perfeitamente a lógica por trás do uso da ressonância magnética, já que estão muito familiarizados com esse exame para fins diagnósticos. E o fato de podermos poupar o paciente de ter que se submeter a vários exames é uma grande vantagem e um fator determinante para o encaminhamento de pacientes.”

O Philips MRCAT (ressonância magnética para cálculo de atenuação) proporciona contraste excepcional de tecido do paciente para delineamento de alvos e OARs, além das unidades de Hounsfield necessárias para cálculos de dose. Isso permite um fluxo de trabalho de planejamento de radioterapia exclusivamente por ressonância magnética. A Philips foi pioneira na radioterapia exclusivamente por ressonância magnética com a introdução do MRCAT Prostate, seguida pela expansão para toda a pelve com o MRCAT Pelvis. Essa aplicação pode ser utilizada para uma ampla variedade de indicações pélvicas, incluindo câncer de próstata, reto, bexiga, canal anal e do colo do útero. Além do MRCAT Pelvis, o MRCAT Brain está disponível para o planejamento de radioterapia de tumores primários e metastáticos de tecidos moles no cérebro.

Antes de implementar clinicamente o planejamento de radioterapia exclusivamente por ressonância magnética, a equipe conduziu um projeto de comissionamento para validar a precisão dosimétrica da abordagem do MRCAT.

“No meu hospital anterior, realizamos o comissionamento do MRCAT Prostate por meio de um estudo clínico de pequena escala [2,3] que comparou a simulação por TC com o MRCAT em nosso sistema Ingenia 3.0T MR-RT”, afirma Grégory. “Os resultados foram muito bons; os cálculos de dose com MRCAT se assemelhavam aos cálculos com TC. Após esse estudo, começamos a aplicar o MRCAT Prostate na rotina clínica.”

Antes de introduzir o MRCAT Pelvis no La Tour, Grégory e seu colega, o oncologista radioterapeuta Ambroise Champion, Médico, realizaram um estudo de validação com seus primeiros 43 pacientes com câncer pélvico (32 de próstata, 9 de reto, 1 de bexiga e 1 de canal anal).

“Em vez de realizar inicialmente uma simulação por TC separada, utilizamos a TCFC no acelerador linear Varian Edge para validar o MRCAT Pelvis em um subconjunto do grupo de pacientes”, afirma ele. “Como este acelerador está equipado com TCFC iterativa, a qualidade da imagem é suficiente para recalcular o plano após cada fração [1].”

Grégory e o Dr. Champion encontraram boa concordância entre os cálculos de dose baseados em MRCAT e em tomografia computadorizada, com uma razão média de dose de 1,007 (0,991–1,014).

A validação da equivalência dosimétrica foi realizada em 43 casos de pacientes, comparando planos de dose baseados em MRCAT sobrepostos ao conjunto de imagens de TCFC e ao conjunto de imagens correspondente do MRCAT. Grégory e o Dr. Champion encontraram boa concordância entre os cálculos de dose baseados em MRCAT e em tomografia computadorizada, com uma razão média de dose de 1,007 (0,991–1,014). A pontuação gama 3D foi superior a 95% (95,2–99,0%) para todos os planos verificados. Um pôster sobre este trabalho foi aceito para apresentação na ESTRO 2020 [4].

A introdução da simulação exclusivamente por ressonância magnética para o planejamento da radioterapia do câncer pélvico agilizou o fluxo de trabalho e aumentou a confiança no delineamento de alvos e órgãos de risco, de acordo com a equipe do La Tour.

O fluxo de trabalho da simulação é simples, com o RTT realizando o posicionamento usando o suporte da bobina anterior para evitar o contato da bobina com o paciente. Não é utilizado nenhum sistema externo de posicionamento a laser. Em vez disso, a equipe do La Tour depende do laser interno e de um sistema de régua caseiro para localização de origem. É realizada diariamente a correspondência de tecidos moles da TCFC com o conjunto de imagens do MRCAT, o que resulta em um fluxo de trabalho enxuto e satisfatório.

“Economizamos mais de uma hora e meia na preparação do plano, em comparação a um fluxo de trabalho onde precisaríamos registrar a tomografia com séries de ressonância magnética diagnóstica que não são projetadas para as necessidades da radioterapia”, observa Grégory. “Também aumentamos a precisão, já que as sequências diagnósticas típicas utilizam espessuras de corte grandes e campos de visão limitados, o que dificulta o registro.”

“A visualização superior dos tecidos moles em relação à tomografia simplificou significativamente o processo de contorno”, acrescenta o Dr. Champion. “A ressonância magnética proporciona uma diferenciação muito superior dos pontos de clivagem anatômicos, aumentando a precisão e a reprodutibilidade do contorno”, ele afirma. “Por exemplo, o plexo erétil e o mesorreto são muito melhor visualizados na ressonância magnética do que na tomografia computadorizada. O mesmo se aplica ao limite cranial do bulbo peniano, onde podemos preservar essa estrutura sensível com mais segurança, minimizando assim o risco de disfunção erétil induzida pela radiação. E, embora as paredes do reto e da bexiga possam ser bem visualizadas na tomografia, a ressonância oferece uma definição mais precisa.”

“Além de facilitar a delimitação, a radioterapia exclusivamente por ressonância magnética potencialmente melhora os resultados a longo prazo de toxicidades específicas da radioterapia”, acrescenta o Dr. Champion.

“Além disso, isso tem consequências diretas nas margens que aplicamos ao volume-alvo clínico da próstata (CTV)”, diz ele. “As equipes que trabalham exclusivamente com exames de TC costumam usar margens isotrópicas de sete a cinco milímetros, exceto na região das costas, onde a margem é de cinco a quatro milímetros. Com o apoio da ressonância magnética, nos sentimos à vontade para usar margens isotrópicas de quatro milímetros.”

O Hôpital de La Tour utiliza um espaçador retal implantado (SpaceOAR®, Boston Scientific) em pacientes submetidos à radioterapia prostática para criar espaço entre o reto e a próstata. A ressonância magnética TSE 3D ponderada em T2 permite ótima visualização do espaçador retal e é utilizada para delineamento do OAR e do alvo. O plano de dose é calculado com base no conjunto de dados do MRCAT.

O aparelho Ingenia 1.5T MR-RT também está equipado com Compressed SENSE, o que ajudou a equipe a reduzir os tempos de varredura.

“O Compressed SENSE acelera nossa aquisição de imagens em 20% a 40%, reduzindo o tempo necessário por paciente e, consequentemente, melhora o conforto do paciente e a eficiência do fluxo de trabalho, sem alterar a qualidade da imagem”, afirma o Dr. Breuneval. “Isso beneficia todos os nossos pacientes submetidos à simulação por ressonância magnética. Em especial para os pacientes com problemas pélvicos — que precisam manter a bexiga cheia, o que causa desconforto, durante o exame para melhorar a visualização —, esse é um grande benefício.”

O Dr. Champion ressalta que o MRCAT Pelvis também possibilita a simulação para câncer retal em posição prona, permitindo o afastamento da anatomia digestiva do volume de tratamento ao projetá-la para a frente.

“Os volumes de irradiação para um câncer retal são essencialmente posteriores e laterais, então uma boa preservação das estruturas digestivas melhora a tolerância ao tratamento”, diz ele. “A posição prona também pode ser utilizada na simulação do câncer anal. Essa posição permite afastar os músculos glúteos, o que reduz significativamente a toxicidade associada à concentração da radiação nas pregas.”

O MRCAT Pelvis também permite um campo de visão de até 36 centímetros na direção dos pés à cabeça, possibilitando a criação de planos de tratamento que abrangem alvos pélvicos estendidos.

“O grande campo de visão é definitivamente útil e uma funcionalidade indispensável”, observa o Dr. Champion. “Em vários pacientes, tratamos os linfonodos em áreas onde os campos de irradiação têm mais de 30 centímetros. Em nossa prática, o contorno das áreas dos linfonodos pélvicos é indicado em cânceres de próstata de risco intermediário ou alto. Os cânceres retal e do canal anal também são irradiados nas áreas de drenagem linfonodal. O limite cranial dessa irradiação eletiva dos linfonodos se estende até a bifurcação aórtica, o que frequentemente corresponde ao disco vertebral L4-L5.”

Ao analisar o último ano de experiência com o MRCAT Pelvis, o Dr. Champion destaca várias vantagens para pacientes, equipe e eficiência dos fluxos de trabalho.

“Temos obtido benefícios não apenas com uma delimitação mais precisa do tumor e uma melhor preservação das OARs, mas também com a eliminação das incertezas decorrentes da fusão de imagens, o que é particularmente importante”, afirma ele. “Além disso, fica mais claro e simples para os pacientes, aos quais agora é marcada uma única consulta para se prepararem para o tratamento.”

“Os benefícios logísticos são significativos”, acrescenta o Dr. Champion. “A radioterapia baseada exclusivamente na ressonância magnética evita a necessidade de um exame de imagem adicional e também reduz os custos associados ao planejamento do tratamento. Também vale destacar que a redução do número de exames alivia a carga de trabalho da equipe responsável pelo agendamento.”

Depois de ter estabelecido a simulação por RM como rotina em sua prática clínica, a equipe está empenhada em expandir ainda mais seu programa de radioterapia exclusivamente baseado em RM para o planejamento da radioterapia de câncer cerebral.

“A simulação exclusivamente por RM representa uma mudança de paradigma no planejamento da radioterapia. No futuro, prevejo que ela se torne progressivamente mais difundida globalmente e viável para mais regiões anatômicas”, afirma o Dr. Champion. “Nós, do Hôpital de La Tour, temos orgulho de ser pioneiros nessa área para oferecer o mais alto nível de atendimento aos pacientes.”