A visualização direta dos nervos pode influenciar decisões cirúrgicas

O Centro de Imagem do Northern Fukushima Medical Center (NFMC) utiliza a sequência 3D NerveVIEW para realizar neurografia por ressonância nuclear magnética, especialmente em pacientes com dor e fraqueza em membros inferiores. "A sequência é utilizada em cerca de 20% dos aproximadamente 150 exames mensais de ressonância nuclear magnética da coluna lombar no NFMC, ajudando na determinação de eventuais compressões radiculares”, relata o tecnólogo em ressonância magnética do NFMC, Hajime Tanji.

"Em pacientes com sintomas neurológicos nas extremidades inferiores, o NerveVIEW nos ajuda a determinar a doença que corresponde aos sintomas do paciente, ao visualizar diretamente os nervos. Utilizamos principalmente a sequência quando há suspeita de estenose intraforaminal, estenose extraforaminal ou hérnia de disco lateral, o que geralmente é baseado em imagens rotineiras em T2 e T1. Além disso, a excelente visualização do trajeto dos nervos torna o NerveVIEW um excelente guia para a realização de tratamentos, como bloqueios anestésicos ou intervenções cirúrgicas."

"Antes do NerveVIEW, o diagnóstico apenas por ressonância magnética às vezes era difícil, a menos que houvesse uma forte suspeita com base nos sintomas clínicos", diz o Dr. Shoji Yabuki, DMSc, médico cirurgião ortopédico da Faculdade de Medicina da Universidade Médica de Fukushima. “Por essa razão, realizamos rotineiramente a radiculografia lombossacral seletiva (bloqueio de raiz nervosa) e a radiografia nesses casos. No entanto, a radiculografia só pode retratar os nervos até onde o agente de contraste alcança. Quando um nervo é distorcido pela compressão, o agente de contraste não passa por essa área comprimida, impedindo-nos de avaliar a compressão total do nervo.”

"Nesse caso, examinaríamos as imagens axiais ponderadas em T2 da ressonância nuclear magnética corte a corte e faríamos uma reconstrução mental da situação real com base tanto na radiculografia quanto na ressonância nuclear magnética. Felizmente, o NerveVIEW agora demonstra com precisão o trajeto nervoso, além da presença de compressões ou edemas radiculares em uma única série de imagens."

"Frequentemente, observamos que o NerveVIEW caracteriza detalhes da compressão radicular que não foram identificados na radiculografia. Portanto, acreditamos que, com o NerveVIEW, podemos reduzir o número de exames invasivos, especialmente para alguns pacientes com sintomas do plexo lombar."

O conceito-chave na neurografia por ressonância nuclear magnética, enfatiza o Dr. Yabuki, é a capacidade de visualizar diretamente os nervos espinhais, em vez de inferir a presença de patologia de forma indireta. "Antes do NerveVIEW, estimávamos a compressão do nervo procurando a presença ou ausência de sinal de gordura em outras imagens de ressonância nuclear magnética", diz ele.

“Por exemplo, em imagens sagitais, quando a presença de gordura é observada nos forames intervertebrais, isso sugere que existe uma margem ao redor do nervo. Da mesma forma, a ausência de gordura indica que o nervo está sendo comprimido. Anteriormente, a compressão do nervo era deduzida de forma indireta. Com o NerveVIEW, entretanto, podemos observar diretamente a condição dos nervos, independentemente da presença ou ausência de gordura. Sempre priorizamos a visualização direta da anatomia em detrimento de deduções indiretas."

"A sequência NerveVIEW é extremamente útil em casos com forte suspeita clínica de acometimento nervoso, nos quais as sequências convencionais de ressonância nuclear magnética não mostram nenhum achado. Essas hérnias atípicas e estenose do canal espinhal, ocorrendo em 5% a 15% do total de casos de hérnia/estenose lombar, são nosso principal alvo ao usar o NerveVIEW", diz o Dr. Yabuki.

"Embora os sintomas de hérnia de disco típica e de hérnia atípica sejam muito semelhantes, a localização anatômica da hérnia é distinta. Por essa razão, é fundamental caracterizar a integridade do nervo tanto no interior quanto no exterior dos forames intervertebrais.

"Por outro lado, se não observarmos nenhuma anormalidade no NerveVIEW, podemos assumir, ao menos, que não há uma condição grave que exija cirurgia. Assim, isso pode nos ajudar a evitar cirurgias desnecessárias. O NerveVIEW pode ter um impacto tremendo dessa forma."

Segundo Tanji, métodos como ProSet FFE, STIR ou 3D VISTA são anatomicamente não seletivos porque sinais de fundo, como de vasos sanguíneos, frequentemente interferem com os nervos, o que dificulta a avaliação detalhada, especialmente na região periférica dos nervos.

"O sinal intraluminal das veias, especialmente ao redor do espaço intervertebral, pode ser suprimido de forma eficiente com o NerveVIEW. Dessa forma, podemos observar facilmente a estrutura detalhada dos nervos ao redor do gânglio posterior", diz ele. "É por isso que utilizamos o 3D NerveVIEW para estenose intraforaminal e para estenose ou hérnia extraforaminal (hérnia de disco lateral). Por outro lado, caso haja suspeita de hérnia localizada dentro do gânglio da raiz dorsal (DRG), utiliza-se o TFE balanceado ou o ProSet-FFE. O NerveVIEW não é adequado para avaliar o tipo mediano de hérnia."

O método baseado em SE-EPI DWI para neurografia por ressonância nuclear magnética funciona bem para exames com campo de visão amplos, como a ressonância nuclear magnética de corpo inteiro, mas a análise focal dos nervos é frequentemente limitada pela resolução espacial alcançável (tanto no plano quanto na direção do corte) e pela distorção geométrica. "O 3D NerveVIEW alcança maior resolução no plano (próxima de nossas sequências de rotina para a coluna) e as imagens de origem podem ser utilizadas em substituição à inclusão de uma sequência T2 com supressão de gordura", relata Tanji.

"Para ambos os plexos braquial e lombar, atualmente estamos usando um campo de visão de 230 mm e voxels de aproximadamente 1 x 1 x 2 mm capturados (1 x 1 x 1 mm reconstruídos). Isso nos dá uma boa representação dos nervos, mesmo que esse campo de visão seja relativamente pequeno. Quanto à resolução no plano, esperamos conseguir reduzi-la para 0,7 mm, patamar semelhante ao de nossas imagens 2D multicorte em T2W convencionais", diz Tanji.

"Recentemente, dois métodos cirúrgicos, fusão intersomática lateral extrema e oblíqua (XLIF e OLIF), consolidaram-se como as principais abordagens minimamente invasivas para o tratamento da estenose do canal espinhal e dos forames intervertebrais na coluna lombar. Com essas técnicas cirúrgicas, a coluna é abordada pelo flanco, e o conhecimento prévio da anatomia exata do plexo lumbossacral seria extremamente útil. Para isso, será necessária uma alta resolução de corte (aquisição inferior a 1 mm) que permita imagens sagitais MPR mais nítidas.

"Atualmente, implementamos o 3D NerveVIEW apenas em nosso sistema de ressonância nuclear magnética Achieva 3.0T dStream. Como o método 3D NerveVIEW se baseia em uma técnica de supressão de sinal de fundo, decidimos utilizar a alta relação sinal-ruído de nosso sistema de ressonância nuclear magnética 3.0T para obter a melhor visualização possível dos nervos periféricos", diz Tanji.

"As imagens de origem do NerveVIEW apresentam um contraste semelhante ao das imagens STIR ou das imagens ponderadas em T2 com supressão de gordura. Assim, em nossos exames de neurografia, estamos substituindo a sequência coronal 2D ponderada em T2 pela sequência 3D NerveVIEW. Com isso, adicionamos muitas informações úteis sem adicionar tempo de aquisição. Isso é importante para pacientes com sintomas graves nas extremidades inferiores, pois eles frequentemente têm dificuldade em permanecer imóveis durante todo o exame de ressonância nuclear magnética, então o exame deve ser o mais breve possível.

"Enquanto o NerveVIEW do plexo lombar é atualmente utilizado como exame de sub-rotina para pacientes com sintomas fortes nos membros inferiores, seu uso para a visualização do plexo braquial está atualmente limitado a casos especiais, como schwannomas e neurite, geralmente apenas um ou dois casos por mês."

"O NerveVIEW pode mostrar claramente os cursos nervosos e a presença de compressão do nervo. No entanto, quando observamos múltiplas anormalidades, ainda pode ser desafiador identificar qual nervo é responsável pelos sintomas", relata o Dr. Yabuki. "Em nossa experiência até agora, vemos achados anormais no NerveVIEW em cerca de 70% dos pacientes idosos. Como a dor geralmente é causada por apenas um nervo, precisamos encontrar exatamente o nervo em questão."

"Com um bloqueio da raiz nervosa, a dor do paciente melhora mediante a infiltração de anestésico local junto à raiz acometida. Conhecer os resultados do bloqueio radicular antes da análise do exame facilita a identificação de alterações no NerveVIEW. Em outras palavras, sem o conhecimento prévio, baseado em sintomas e/ou achados de bloqueio radicular, devemos estar atentos à possibilidade de superdiagnóstico."

Segundo Tanji, a adição da sequência NerveVIEW seletiva para nervos ao protocolo de ressonância nuclear magnética da coluna proporcionou vantagens competitivas ao NFMC. "Desde que passamos a incluir o NerveVIEW de forma rotineira, a demanda por exames de ressonância nuclear magnética da coluna lombar aumentou, especialmente para fins de planejamento pré-cirúrgico e para pacientes com sintomas crônicos nas extremidades inferiores", afirma.

"Além disso, como nenhum outro hospital de nossa região realiza imagem do plexo nervoso, frequentemente recebemos encaminhamentos para exames de neurografia por ressonância nuclear magnética de outros hospitais, mesmo que eles possuam um scanner de ressonância nuclear magnética. Alguns pedidos vêm de até 100 km de distância. O NerveVIEW definitivamente nos oferece uma vantagem competitiva."

"Com base em nossa experiência, certamente podemos recomendar o NerveVIEW para outros centros", acrescenta o Dr. Yabuki. “A sequência abre muitas possibilidades para facilitar o diagnóstico da dor nos membros inferiores e para orientar nossas decisões sobre terapia e cirurgia."

Glioma de baixo grau em paciente de 5 anos com neurofibromatose tipo 1. Essa lesão de baixo grau não apresenta realce nas imagens pós-contraste, mas mostra um sinal intermediário de APT. A estabilidade da lesão ao longo do tempo confirma que se trata de uma patologia de baixo grau. Nenhum achado anormal foi observado na ressonância nuclear magnética de rotina. Em seguida, foi realizada uma radiculografia por raio-x, mas o agente de contraste ficou preso durante o percurso, impossibilitando a observação completa do nervo. A raiz do nervo periférico não apresentou contraste no bloqueio radicular (radiculografia por raio-x) no local suspeito.

As imagens do NerveVIEW mostram que o nervo espinhal está descontinuado na periferia do gânglio da raiz dorsal da L5 direita, sugerindo compressão do nervo nesse segmento. Nenhum outro achado conseguiu explicar os sintomas. Como o diagnóstico era hérnia extraforaminal, foi realizada uma cirurgia. Com base nos achados obtidos com o NerveVIEW, o cirurgião optou por realizar a ressecção da hérnia utilizando uma abordagem cirúrgica diferente e menos invasiva, acessando pela parte externa do músculo multifídico (B), em vez da abordagem convencional (A). Durante a cirurgia, foi confirmada hérnia de disco fora dos forames intervertebrais. A resseção da hérnia liberou pressão na raiz do nervo e a dor no membro inferior direito desapareceu.

A ressonância nuclear magnética no Achieva 3.0T dStream com o NerveVIEW mostra compressão da raiz do nervo fora do nível L5/S1 direito. Como o NerveVIEW ajudou a identificar com precisão a localização da doença causadora, foi possível escolher uma abordagem cirúrgica que evitasse a necessidade de descolar o músculo desnecessariamente.

Nesse paciente com dor do quadril direito até a extremidade inferior, a ressonância nuclear magnética rotineira da coluna realizada em outro hospital revelou hérnia de disco L5/S1 no lado oposto aos sintomas, mas nenhuma anomalia que pudesse explicar a principal queixa do paciente. No NFMC, o paciente foi submetido a ressonância nuclear magnética da coluna com 3D NerveVIEW, com forte suspeita de disfunção da raiz do nervo L5 baseada na localização da área dolorosa e sintomas relacionados ao distúrbio sensorial. Foi utilizado o Achieva 3.0T dStream.

A hérnia do disco lombar lateral (extraforaminal) em L5/S1 (azul) é vista nas imagens, assim como a identificação do ponto de estreitamento na raiz do nervo direito (rosa) e a alteração edematosa nas partes proximal e distal (verde).

Após a cirurgia para radiculopatia L5 direita, os sintomas do paciente melhoraram significativamente.

Após uma cirurgia bem-sucedida anterior para tratar uma hérnia de disco lombar, esse paciente ainda apresentava dormência intensa do quadril direito até o membro inferior. O paciente foi submetido a uma ressonância nuclear magnética com o 3D NerveVIEW no Achieva 3.0T dStream. Voxels do NerveVIEW: 0,99 x 1,07 x 1,25 mm (reconstrução), 5min47s.

Essas imagens do NerveVIEW ajudaram a identificar a causa da dor, sendo uma hérnia de disco lombar L5/S1 (extraforaminal) do tipo far lateral. Com base nesses achados, o paciente foi submetido a uma segunda cirurgia, após a qual houve significativa melhora dos sintomas.

Esse paciente apresentou dor na região lombar direita. Tanto as imagens axiais quanto as coronárias ponderadas em T2 com supressão de gordura mostram o tumor, mas a relação entre os nervos é desconhecida. O NerveVIEW revela a relação entre a extensão do tumor e os nervos.

Anteriormente, uma relação posicional com o tumor era avaliada a partir de imagens axiais, mas agora o percurso pode ser avaliado de forma mais contínua em um MIP NerveVIEW coronal. Foi utilizado o Achieva 3.0T dStream.

Um tumor na bainha nervosa geralmente é removido cortando apenas a cápsula do tumor, sem cortar o próprio nervo. No entanto, um tumor que surge da própria fibra nervosa não pode ser removido a menos que o nervo correspondente também seja cortado. Se uma conexão tumor-nervo puder ser visualizada com sucesso, fazer um diagnóstico e escolher a abordagem cirúrgica ideal pode ser possível sem realizar uma biópsia.

Nesse paciente com dor no quadril esquerdo como principal queixa, foi considerada uma combinação de artrite sacroilíaca esquerda e radiculopatia S1 esquerda. A dor melhorou temporariamente pelo bloqueio da raiz do nervo S1 esquerdo, então a doença da raiz do nervo foi a suspeita de ser a causa.

A ressonância nuclear magnética de rotina realizada no Achieva 3.0T dStream não mostrou achados óbvios. Com a imagem 3D NerveVIEW, a raiz do nervo S1 esquerdo é bem visualizada do proximal ao distal. No entanto, não há anormalidade observada na raiz do nervo (setas), portanto a dor não é causada por radiculopatia. O diagnóstico é artrite sacroilíaca.

A dor causada por lesão do nervo e por artrite pode apresentar sintomas semelhantes. Como parte da dor do paciente localiza-se na articulação sacroilíaca, a dor parou quando foi realizado um bloqueio radicular, mas frequentemente voltava, levando o paciente a se submeter a vários procedimentos de bloqueio. Por fim, todo o nervo foi visualizado adequadamente com o NerveVIEW, e não foram observadas anomalias significativas. Em conclusão, o bloqueio radicular promovia o alívio sintomático apenas por interromper a via de condução da dor, enquanto a verdadeira causa estava em outra lugar. Esse caso ilustra que o NerveVIEW pode ser útil não apenas para identificar lesões, mas também para descartar possibilidades.