Imagens Black Blood de ressonância magnética de um paciente com HIV e vasculite cerebral

A Dra. Sadeghi relata o caso de um paciente que deu entrada no pronto-socorro do Hospital Erasme em Bruxelas, Bélgica, com fraqueza recorrente na perna esquerda que vinha ocorrendo há 24 horas. Sabia-se que o paciente era portador do HIV há quatro anos, mas não recebia tratamento para essa infecção. O paciente apresentava múltiplos fatores de risco cardiovascular, como obesidade, intolerância à glicose, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. O exame neurológico revelou hemiparesia na perna esquerda.

“Após um exame de ressonância magnética convencional de rotina, surgiu a suspeita de vasculite, por isso realizamos uma ressonância magnética incluindo a imagem Black Blood em uma sessão separada”, afirma a Dra. Sadeghi. “O ExamCard dedicado inclui difusão, FLAIR e angiografia por ressonância magnética utilizando TOF. O ExamCard também inclui imagens Black Blood antes e após o contraste. Esse exame foi realizado em nosso Ingenia 3.0T. Tempo de varredura em Black Blood: 4 minutos e 39 segundos; tamanho do voxel adquirido: 0,75 x 0,75 x 1,0 mm; 21 cortes.”

Nas imagens por FLAIR, observam-se algumas alterações inespecíficas de alto sinal na substância branca frontal, bilateralmente. Na DWI, observam-se lesões isquêmicas agudas que se apresentam com alta intensidade de sinal. As setas mostram o realce da parede dos vasos, que parece concêntrico e homogêneo em diferentes territórios cerebrais.

“Nas sequências de ressonância magnética de rotina que realizamos, pudemos observar lesões isquêmicas agudas. Elas são bem visíveis nas imagens de difusão, nas quais as lesões isquêmicas agudas geralmente apresentam alta intensidade de sinal e difusão restrita. No entanto, a etiologia dessas lesões não pode ser determinada com base nessas imagens.

Foi observada uma área de difusão restrita no território da artéria cerebral anterior e concluímos que se tratava de uma lesão isquêmica. Na angiografia por ressonância magnética, podemos apenas verificar se há estenose ou oclusão vascular, mas ela não nos fornece informações sobre a etiologia desse tipo de lesão. Assim, decidimos realizar a imagem Black Blood. A presença e o padrão de realce da parede vascular na imagem Black Blood podem nos ajudar a determinar a etiologia da lesão.

Muitos estudos demonstraram que a imagem Black Blood pode ajudar a diferenciar a vasculite de outras causas de vasculopatia, como a aterosclerose, com alta especificidade [1-3]. Em uma lesão aterosclerótica, o espessamento e o realce da parede vascular são geralmente excêntricos, enquanto na vasculite o espessamento e o realce da parede são geralmente concêntricos, homogêneos e abrangem uma longa porção do vaso. Além disso, essa técnica de imagem também pode ser utilizada para o acompanhamento de pacientes após o início do tratamento, a fim de determinar a eficácia de um tratamento específico.

Neste caso, a imagem Black Blood nos ajudou a sugerir o diagnóstico de vasculite cerebral relacionada ao HIV.

“Devido aos múltiplos fatores de risco cardiovascular que este paciente apresentava, como intolerância à glicose, hipertensão arterial e hipocolesterolemia, suas lesões poderiam ser de origem aterosclerótica ou decorrentes de vasculite, condições que exigem tratamentos distintos. Especialmente neste paciente com infecção por HIV, que causou a vasculite, o tratamento das duas condições é diferente. Os resultados da ressonância magnética com imagem Black Blood ajudaram a escolher o tratamento mais adequado para este paciente, que se baseou em medicação antiviral, em vez de um tratamento antiagregante ou anticoagulante, normalmente indicado para pacientes com risco de isquemia devido a lesões ateroscleróticas.

Um mês após o início do tratamento antiviral, o mesmo exame de ressonância magnética foi repetido e, novamente, oito meses após o início do tratamento. Nas imagens de acompanhamento, observamos que os realces quase desapareceram. Portanto, no caso desse paciente, o exame de ressonância magnética com imagem Black Blood nos ajudou a prescrever o tratamento adequado e também nos permitiu confirmar de forma não invasiva a resposta ao tratamento.”

Após um mês de tratamento, as imagens Black Blood pós-contraste, tiradas exatamente nos mesmos níveis da figura acima, mostram o desaparecimento dos realces da parede vascular que foram observados no exame anterior.

As imagens Black Blood podem nos ajudar a visualizar, de forma não invasiva, o espessamento da parede vascular e os padrões de realce que ocorrem na vasculite, além de nos auxiliar a diferenciá-la das lesões ateroscleróticas. Técnicas de imagem como a angiografia por ressonância magnética com tempo de voo (TOF) não são muito sensíveis nem específicas para esse tipo de lesão. Outros métodos diagnósticos possíveis são a angiografia intra-arterial ou as biópsias cerebrais, ambas invasivas.

Não realizamos esse exame com imagem Black Blood em todos os pacientes com lesões isquêmicas no cérebro, pois, na maioria dos casos, a origem da lesão é embólica ou aterosclerótica. Normalmente, utilizamos esse método em pacientes jovens (com menos de 60 anos) ou naqueles sem fatores de risco cardiovascular. Consideramos importante utilizar a imagem Black Blood nesses casos, pois o tratamento é diferente para um paciente com vasculite.