Garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes submetidos à ressonância magnética

Para compreender os riscos potenciais do exame de imagem por ressonância magnética, é necessário ter algum conhecimento dos princípios básicos. O tecido vivo contém uma grande quantidade de moléculas de água e gordura, que contêm átomos de hidrogênio. O exame de imagem por ressonância magnética utiliza os núcleos desses átomos de hidrogênio, também conhecidos como prótons, para produzir imagens. A ressonância magnética pode ser usada para mostrar a posição e a concentração dos prótons no corpo, correspondentes à localização dos diversos tecidos, bem como as características desses tecidos.

O exame de imagem por ressonância magnética requer três componentes principais: o magneto, as bobinas de gradiente e as bobinas transmissoras e receptoras de radiofrequência. O magneto cria um campo magnético muito forte que alinha os prótons no corpo. As bobinas de gradiente alteram o campo magnético em três planos, de modo que os prótons alvo apresentem uma frequência de vibração diferente da do ambiente ao seu redor. Isso permite a localização dos prótons, o que é uma etapa necessária para a geração das imagens produzidas por um sistema de ressonância magnética.

A bobina transmissora de RF emite um sinal de radiofrequência em determinada frequência, que corresponde à intensidade do campo magnético. Essa frequência correspondente é conhecida como frequência ressonante. Os prótons alvo absorvem a energia de RF. Esses prótons excitados produzem um sinal de RF que é captado pela bobina receptora de RF. O sinal detectado fornece os dados necessários para criar uma imagem. O campo magnético principal, o campo magnético de gradiente e a energia de RF combinam-se para criar imagens detalhadas, o que torna a ressonância magnética uma valiosa ferramenta de diagnóstico e planejamento de tratamento.

O campo magnético atrai objetos feitos de aço ou outros materiais ferromagnéticos com uma força enorme. Essa força é de 30.000 a 60.000 vezes maior do que o campo magnético da Terra. Até mesmo objetos pesados podem ser atraídos para dentro do magneto. O campo magnético também pode gerar torque ou forças de torção em objetos ferromagnéticos. Objetos como alguns implantes podem sofrer torque devido à força magnética, o que pode causar dano tecidual. O campo magnético de um sistema de ressonância magnética com magneto supercondutor está sempre ativo e deve ser tratado com cautela em todas as circunstâncias.

O campo magnético principal não está completamente contido no interior do túnel do magneto. Todos os magnetos são cercados por um campo magnético, representado pelas linhas de campo magnético. A força de atração magnética varia ao redor do aparelho. A força é mais intensa na abertura do tubo do sistema de RM. Mais informações sobre as linhas de campo e as forças de atração para diferentes intensidades de campo podem ser encontradas na descrição técnica. Durante o planejamento do local, é definida uma área de acesso controlado ao redor do sistema de ressonância magnética. Fora dessa área, o campo magnético estático não representa risco para o público em geral. Dentro da área de acesso controlado, existe um risco potencial. Na maioria dos locais, a área de acesso controlado corresponde à sala de exame. A sala de exame deve ser sinalizada com a placa de segurança que inclui o sinal de alerta “campo magnético forte”.

Não leve objetos feitos de materiais magnéticos para a área de acesso controlado. A força de atração magnética puxa objetos ferromagnéticos em direção ao magneto. Dessa forma, objetos metálicos grandes, como um tanque de oxigênio ou uma máquina de limpeza, podem se tornar projéteis poderosos. Os objetos são atraídos para o magneto em velocidades muito altas, representando um risco significativo para qualquer pessoa que esteja na trajetória do objeto. Mesmo objetos pequenos podem se tornar projéteis perigosos. Um item como um pequeno clipe de papel ou um grampo de cabelo pode facilmente atingir velocidades de 65 quilômetros por hora (ou 40 milhas por hora) ou mais, quando atraído para dentro de um magneto de ressonância magnética, podendo causar danos graves ou ferimentos.

Objetos maiores e mais pesados sofrem uma força mais intensa, já que a atração é aproximadamente proporcional à massa do objeto. A força de atração aumenta rapidamente dentro de um forte gradiente de campo na zona de campo periférica à medida que você se aproxima do magneto. Um objeto que não pareça apresentar propriedades ferromagnéticas pode ser repentinamente atraído para dentro do magneto assim que você der mais um passo em direção a ele. A força de atração sofrida aumenta exponencialmente à medida que se aproxima do magneto. O campo magnético também torce objetos ferromagnéticos para alinhá-los com a direção do campo magnético. As forças de torção ou torque podem ser perigosas para pacientes com implantes ferromagnéticos, pois essa força pode deslocar o implante, rasgando tecidos ou rompendo vasos sanguíneos. Os clipes para aneurismas cerebrais correm risco particular devido a esse efeito.

O campo magnético também pode afetar o funcionamento de implantes ativos, como marcapassos e estimuladores cerebrais profundos. Em geral, qualquer pessoa com esses dispositivos não tem permissão para entrar na sala de exame de RM, a menos que o dispositivo esteja explicitamente identificado pelo fabricante como “RM condicional” e que as restrições especificadas sejam conhecidas e possam ser cumpridas. Portanto, qualquer pessoa que entre na sala de exame deve passar por uma triagem para identificar fatores de risco.

Para localizar a posição das estruturas no interior do corpo humano, cada sistema de RM aplica campos magnéticos de gradiente comutados. Esses campos de gradiente comutados permanecem ativos apenas durante o exame e não se estendem para fora do magneto. Todo sistema de RM inclui um conjunto de três bobinas de gradiente. Essas bobinas de gradiente criam os campos magnéticos de gradiente utilizados para a codificação espacial do sinal de RM. Os campos de gradiente são aplicados em três direções ortogonais para criar diferentes planos de imagem. Os campos de gradiente são ativados e desativados durante o exame.

O desempenho do gradiente é normalmente definido por duas propriedades: a amplitude do campo magnético de gradiente e a taxa de variação. A taxa de variação é a velocidade com que os gradientes podem atingir a amplitude necessária. O tempo que leva para atingir a amplitude necessária é chamado de tempo de elevação. Taxas de variação mais altas são mais intensas e podem resultar em maior estimulação do nervo periférico. dB/dt é a razão entre a variação na amplitude do campo magnético, dB, e o tempo que leva para que essa variação ocorra, dt. O dB/dt é medido em Tesla por segundo, T/s. Um dB/dt elevado pode resultar em maior estimulação do nervo periférico. Os fabricantes de implantes podem especificar o valor limite de dB/dt para a varredura e para o implante.

Os riscos associados à comutação rápida e aos altos gradientes são danos auditivos decorrentes do ruído acústico, desconforto do paciente devido à estimulação do nervo periférico e o possível mau funcionamento de implantes ativos.

O ruído acústico resulta das correntes elétricas com comutação rápida que passam pelas bobinas de gradiente. Essa força eletromagnética é conhecida como Força de Lorentz. Como as bobinas de gradiente não têm liberdade de movimento, a aplicação repentina de força resulta no típico som de batida durante o exame. Esse som de batida é mais alto em exames com valores elevados de dB/dt. O som gerado pode atingir níveis de ruído acústico altos o suficiente para causar desconforto ou resultar em tinido ou danos auditivos.

O nível de pressão sonora previsto para cada sequência de exame é exibido na interface de usuário. O nível de pressão sonora é indicado em decibéis (dB) em relação ao nível sonoro máximo recomendado. As normas internacionais de segurança em ressonância magnética para pacientes permitem um nível sonoro máximo de 99 dB(A) por até uma hora. O paciente deve usar proteção auditiva durante o exame, pois o ruído acústico do sistema pode ser percebido como incômodo e pode exceder 99 dB(A). A proteção auditiva deve incluir tampões auriculares adequadamente ajustados que proporcionem um isolamento acústico suficiente, superior a 30 decibéis. Recomenda-se sempre o uso adicional do fone de ouvido da Philips. O ruído acústico gerado pelo sistema não representa apenas um risco para o paciente, mas também afeta qualquer pessoa presente na sala de exame durante a varredura. Sempre forneça proteção auditiva a qualquer pessoa presente na sala de exame durante a varredura.

Outro efeito dos altos valores de dB/dt é a estimulação do nervo periférico (PNS). A PNS é causada pelas rápidas variações nos campos de gradiente. Essa variação rápida induz campos elétricos no corpo humano e pode causar uma sensação de formigamento ou espasmos superficiais. É improvável que a PNS ocorra fora do volume de imagem e, portanto, geralmente só é percebida pelo paciente. A localização e a natureza da PNS variam de acordo com cada indivíduo. Nem todos os pacientes sentirão a PNS. A PNS é temporária e não há efeitos conhecidos à longo prazo para a saúde relacionados à estimulação nervosa. É mais provável que a PNS ocorra durante exames que exigem mudanças rápidas de gradiente, como aqueles utilizados na imagem por difusão e na ressonância magnética funcional (fMRI).

O nível esperado de PNS pode ser visualizado na interface de usuário, sendo expresso como uma porcentagem do nível médio de limiar. Por exemplo, uma PNS de 55% significa que há 55% de chance de o paciente sentir a PNS. Exames com PNS elevada podem ser identificados pelo ícone de aviso. Se o nível esperado de PNS exceder 80%, uma mensagem de aviso é exibida. A mensagem de aviso é exibida na primeira vez em que um exame com nível elevado de PNS é iniciado.

Para pacientes com dispositivos médicos ativos, existe o risco de mau funcionamento. Dispositivos médicos ativos, como marcapassos, estimuladores cerebrais profundos ou bombas de insulina, contêm uma fonte de energia, como uma bateria, ou podem ser acoplados indutivamente. A exposição aos gradientes de comutação pode alterar o desempenho do dispositivo, levando a um mau funcionamento. Siga sempre as instruções da bula, conforme especificado pelo fabricante do dispositivo médico, e utilize o software ScanWise Implant para restringir o sistema a esses limites prescritos. O ScanWise Implant fornece orientações passo a passo para inserir os valores de condição fornecidos pelo fabricante do implante. Então, seu sistema de ressonância magnética da Philips aplica automaticamente esses valores durante todo o exame.

O sistema de ressonância magnética utiliza um magneto potente para alinhar os prótons no corpo. Para obter imagens dos prótons no corpo, um sinal de RF é transmitido para uma área-alvo. Uma grande bobina transmissora e receptora de RF, a bobina corporal de RF, está integrada ao aparelho de RM. A região de interesse é posicionada no centro da bobina corporal de RF, frequentemente com uma bobina receptora. A bobina transmissora de RF transmite um sinal de RF em uma frequência específica. Essa frequência é conhecida como frequência de ressonância. Os prótons alvo absorvem a energia de RF. Esses prótons excitados produzem um sinal de RF que é captado pela bobina receptora de RF. O sinal detectado fornece os dados necessários para criar uma imagem. Quanto mais próxima a bobina receptora estiver do paciente e da região de interesse, mais forte será o sinal de RM detectado, permitindo estudos detalhados.

Durante um exame de ressonância magnética, a energia de RF é transferida para o corpo. Isso pode, potencialmente, resultar no aquecimento do paciente. O aumento da temperatura do paciente é proporcional à energia total aplicada ao paciente. Isso é conhecido como “dose específica de energia” (SED). A SED na cabeça é determinada pela SAR e pelo tempo de exame. A SAR, ou taxa de absorção específica, é a potência de RF absorvida pelo paciente por unidade de massa, expressa em watts por kg. Normas internacionais estabelecem limites para o nível de SAR. Os níveis de SAR não levam em conta a duração da varredura. A SED é igual à SAR multiplicada pelo tempo de varredura, é expressa em quilojoules por quilograma e fornece uma indicação do aquecimento do paciente.

Os valores de SAR e SED são exibidos para cada exame. Para a SED, os níveis programados, aplicados e totais são exibidos ao longo do exame. No console de RM, a SED é exibida tanto como valores numéricos quanto como um indicador geral de status da SED. O indicador de status da SED é exibido no painel do exame.

A realização de exames com altos níveis de SAR, superiores a 2 watts por kg, ou por um período prolongado pode causar aquecimento no paciente, resultando em aumento da transpiração. A transpiração do paciente pode causar circuitos de RF não intencionais entre partes do corpo, levando a queimaduras. Realize o exame no modo normal de operação, mantendo a SAR para todo o corpo abaixo de 2 watts por kg. Sempre que possível, o uso de exames com altos níveis de SAR deve ser minimizado. No entanto, quando isso for necessário, é recomendável distribuir as sequências de SAR por todo o exame, intercalando as de alta SAR com as de baixa SAR. Evite realizar exames com alta SAR no final de um exame com alta SED. Para auxiliar no mecanismo de resfriamento do paciente, ajuste a ventilação do paciente no nível máximo ao realizar exames com sequências de alta SAR superiores a 2 watts por kg.

Deve-se observar que a carga térmica e o aumento de temperatura do paciente associado a um exame de ressonância magnética são um fenômeno distinto das lesões térmicas ou queimaduras locais relacionadas à energia de RF. O campo de RF transmitido resulta na indução de correntes elétricas no corpo. Essas correntes fluem através do tecido condutor elétrico do corpo humano, resultando em dissipação de calor. A energia de RF transmitida e a dissipação de calor associada representam um risco potencial para todos os pacientes. Podem ocorrer sensações de calor e aquecimento dos tecidos se o corpo do paciente não conseguir dissipar efetivamente o calor gerado.

O risco de lesões relacionadas à energia de radiofrequência é maior em pacientes com termorregulação comprometida, tais como: recém-nascidos, idosos, pacientes sedados, hipertensos e obesos. As condições que podem comprometer a termorregulação incluem diabetes, certos tipos de câncer, distúrbios cardiovasculares ou certos regimes de medicação, como diuréticos, tranquilizantes ou vasodilatadores. Outros fatores de risco para lesões térmicas incluem pacientes: com febre, gestantes, com tatuagens escuras extensas, incluindo maquiagem definitiva, que sejam incapazes de perceber ou comunicar eventos adversos, como pacientes inconscientes, sedados, anestesiados, paralisados, pediátricos ou confusos, e pacientes que estejam termicamente isolados, por exemplo, devido a um gesso ou molde de fibra de vidro.