Confiabilidade do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) traz benefícios para os profissionais de saúde e para os pacientes

Março 28, 2013

Há muitas décadas o prontuário vem sendo utilizado para documentar todas as informações do atendimento ao paciente, criando uma base de dados que facilita a continuidade da assistência prestada. Durante anos sendo utilizado no formato em papel, com o avanço da tecnologia, criou-se o conceito de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), uma das ferramentas clínico-assistenciais do Sistema Tasy que permite manter as informações em uma base de dados única.

 

Atualmente, pode-se afirmar que o PEP é um poderoso instrumento de trabalho que não só facilita a integração de informações e dados clínicos, mas que também gera confiabilidade ao paciente e aos envolvidos no processo. O sistema é a principal ferramenta para a integração, consolidação e garantia da veracidade das informações fornecidas pelos profissionais que atuam nos procedimentos enquanto o paciente está no hospital. O PEP garante legibilidade dos registros, organiza de melhor forma as informações e as identificações dos pacientes, e permite o uso simultâneo, já que disponibiliza as informações à todos os profissionais envolvidos.

 

Cada vez mais, as instituições de saúde preocupam-se em garantir qualidade de atendimento e de gestão, investindo em produtos e serviços que tragam benefício tanto ao dia a dia de trabalho de seus profissionais, quanto à segurança de seus clientes. Para isso, são necessários dados seguros e indicadores detalhados que possam ser correlacionados e que demonstrem pontos de melhoria e aperfeiçoamento, consolidando a qualidade como um requisito básico no setor da saúde. Quando se obtém o PEP, a fonte de informação é única, existindo a possibilidade de dividir e aperfeiçoar informações de forma prática e segura, deixando de lado a possibilidade de erros contínuos por repasse de informações em prontuários de papel.

 

Exemplos de controle de qualidade que se pode adquirir com o PEP:

 

Evento Flebite: é considerado um indicador relevante de qualidade da assistência nas instituições e, quando inserido no prontuário eletrônico apresenta informações sobre como a flebite ocorreu. Geralmente essas informações são detalhadas pela equipe de enfermagem, porém, a ficha Flebite foi adicionada ao PEP, a fim de disponibilizar um registro mais aprofundado. Por meio dela, é possível identificar a origem da flebite, se foi adquirida no setor ou em outra unidade, o tipo de acesso venoso periférico, o tipo de dispositivo utilizado, o local, a lateralidade e o horário em que foi inserido e retirado. Além disso, existe uma escala de classificação da flebite por meio da qual se pode atribuir um grau de comprometimento. Todos esses dados servem de suporte à gestão da qualidade da instituição.

 

Evento Queda: é onde dados específicos podem ser inseridos a fim de obter indicadores exclusivos de qualidade que fundamentam as decisões e circunstâncias clínicas. Local da queda, observações, tipo de ocorrência (se caiu ou quase caiu) e gravidade, se houve lesão moderada ou leve, etc. Após esses registros, há possibilidade de descrever as condições e as consequências da queda, que podem influenciar significativamente nos indicadores da qualidade e a verificação de qual conduta foi tomada.

 

Evento Problema relacionado com medicamentos: gera a ficha PRM (Problema relacionado com medicamentos) que indica onde ocorreu o problema com medicamentos, as medidas tomadas e a consequência dessas decisões. Na ficha PRM são descritos os níveis do risco (alto ou não), a origem da área (quem originou o erro), o medicamento, a origem da ocorrência, o tipo de problema e os fatores que contribuíram para a ocorrência.
Todas essas informações são importantes para que se consiga analisar por que ocorreu algum tipo de erro de medicamentos e assim, gerir medidas de prevenção e/ou controle.

 

Evento Úlcera por pressão: onde a ficha UPP (Úlcera por pressão) é gerada. Na subpasta Feridas, pode-se vincular o evento a um registro da lesão. Localização da ferida, tipo de lesão, formato, se o paciente foi admitido com a lesão ou não, acesso ao 1º registro de Braden (escala com 6 itens de risco para desenvolver uma lesão) e Braden pré-evento. Há uma associação com os registros de Braden, com a intenção de verificar se o paciente possuía algum risco para desenvolver a úlcera.
Na subpasta Curativo, podem ser descritas características específicas da lesão, como tamanho, profundidade, borda, presença de necrose e dor, entre outros, gerando um escore que possibilita nortear o tratamento. Além do escore de gravidade, é possível registrar o grau ou o estágio da lesão e registrar quais são os materiais que foram utilizados pelo paciente, com a possibilidade de gerar a prescrição para a farmácia.

 

Evento Retirada não programada de dispositivos: possibilita controlar as causas e os motivos pelos quais houve uma retirada não programada. A ficha Retirada não programada traz as informações de instalação e controle dos dispositivos utilizados. Essas informações vêm diretamente da ADEP (Administração Eletrônica da Prescrição), sendo, portanto, um pré-requisito de utilização. Na ficha, serão inseridos dados que podem ser diretamente vinculados à retirada não programada de dispositivos: sedação, cobertura do dispositivo e desfecho.
 
Evento Dor: criado exclusivamente a partir da necessidade de fazer comparações de indicadores em um determinado período de tempo. Por meio dele, muitos dados sobre dor que estão no sistema são capturados e inseridos em uma tabela e através de uma “job”, que roda em um horário previamente estabelecido. Alguns indicadores podem ser analisados: prevalência de dor, taxa de avaliação, taxa de reavaliação e taxa eficaz.
Esse processo automatiza os dados e deve ser ativado pela instituição e liberado pela Philips, e o objetivo principal é a comparação de dados para que haja possibilidade de avaliar e mensurar com eficácia os indicadores relacionados à dor.
 

Bloqueio muscular e nervoso: é voltado, basicamente, para instituições que tratam de pacientes com trauma e utilizam a técnica de aplicação de toxinas com intuito de ver até que ponto um paciente pode voltar a ter movimentos de flexão, por exemplo, e retrocesso de sua situação clínica.

Pacientes com lesões e com algum tipo de trauma necessitam, muitas vezes, de tratamento com aplicação de toxina botulínica para melhoria e retorno dos movimentos. O item do prontuário eletrônico “Bloqueio muscular e nervoso” foi desenvolvido em parceria com o Instituto de Reabilitação Lucy Montoro para registrar as aplicações, anexar imagens do paciente (foto) ou imagens do banco (editáveis) e, também, permite acesso à escala de Ashworth, por meio da qual é possível registrar em qual membro foi utilizada a toxina e controlar tais aplicações. Além disso, através desse item, é possível ter acesso a informações sobre o local de aplicação, a articulação, a toxina utilizada, a quantidade, a previsão de dose e os pontos de administração.

 

Para incrementar as informações, a pasta Histórico apresenta dados sobre a toxina aplicada e as escalas, por exemplo a escala de Ashworth, e a partir da toxina utilizada ainda se pode registrar o bloqueio do respectivo nervo. Sendo assim, por meio da pasta Bloqueio do nervo, pode-se controlar o bloqueio, qual o local e a lateralidade do nervo.
 


 

 

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